Dysphagie: Ursachen in der Onkologie

Onkologische Patientinnen und Patienten sind von vielfältigen Auswirkungen ihrer Tumorerkrankung betroffen aufgrund

• der Grunderkrankung und

• Begleiterscheinungen der medizinischen Therapie.

Eine häufige Folge sind Kau- und Schluckstörungen (Dysphagie). Betroffene merken dies z. B. durch schmerzhaftes oder langwieriges Kauen, rezidivierendes Verschlucken, Schmerzen oder Brennen beim Schluckakt, Kloßgefühl im Hals, Aushusten von Speiseresten. Die Probleme werden ausgelöst durch das Wachstum von Tumorgewebe, Bestrahlungen, neurologische Störungen, Operationen, Medikamente sowie Infektionen oder Resektionen im gesamten Kopf-Hals-Bereich [1].

 Unabhängig davon können auch weitere Erkrankungen sowie ein hohes Lebensalter zur Dysphagie führen (Presbyphagie). So findet sich eine Dysphagie bei 30–40 % aller älteren Menschen, die ein unabhängiges Leben führen, während mehr als 50 % der Pflegeheimbewohner und ca. 70 % aller im Krankenhaus behandelten geriatrischen Patienten von diesem Störungsbild betroffen sind [2]. Da eher ältere Menschen an Tumoren erkranken, ist hier eine ungünstige Kombination wahrscheinlich [3], [4].

Physiologie: Bedingungen für orale Nahrungsaufnahme

Wir schlucken etwa 2000-mal pro Tag, meistens störungsfrei. Im komplexen Schluckprozess sind über 30 Nerven und Muskeln koordiniert. Physiologisch ist er eingeteilt in 5 Abschnitte:

• präorale Phase

• orale Vorbereitungsphase

• orale Transportphase

• pharyngeale Phase

• ösophageale Phase

Nur die ersten 3 Schluckphasen sind willkürlich steuerbar. Ist der Schluckreflex einmal ausgelöst, lässt er sich nicht willentlich stoppen.

Aspirationsgefahr

Während Schluckstörungen die Lebensqualität von Betroffenen deutlich vermindern, ist die Aspiration eine gefürchtete Folge. Sie kann zu Erstickungsanfällen mit Atemnot oder einer Aspirationspneumonie (Lungenentzündung) führen. Nicht immer wird die Aspiration bemerkt – bei einer stillen Aspiration fehlen Schutzreflexe wie protektives Husten.

Diagnostik

Einige Anzeichen für eine Dysphagie können nichtinvasiv wahrgenommen werden:

• Kauen ist stark verzögert

• Husten nach dem Essen/Trinken

• Speichel, Speise oder Flüssigkeit läuft aus dem Mund, wird hochgewürgt oder ausgespuckt

• Haltung beim Schlucken ist verändert, z. B. der Kopf vorgeneigt

• Kehlkopfbewegungen sind vermindert

• Nahrungs- und/oder Trinkmengen werden in nur kleiner Menge aufgenommen

Spezialisten können die ausführliche klinische Diagnostik zunächst nichtapparativ vornehmen und bei Bedarf durch eine FEES oder eine Videofluoroskopie ergänzen. Wird eine Dysphagie bestätigt, sollte ein interdisziplinäres Team die Therapie übernehmen, bestehend aus Ärzten, Logopäden, Pflege- und Ernährungsfachkräften.

Bei diagnostizierter Dysphagie ist die Ernährungssituation zu evaluieren. Hierzu eignen sich die typischen Instrumente, die für das Screening von Mangelernährung genutzt werden (z. B. MNA, SGA, NRS 2002) oder die Berücksichtigung der Kernfragen [5]:

1. Wie ist der aktuelle Ernährungszustand des Patienten?

2. 2 Wie groß ist das tägliche Flüssigkeits-, Energie- und Proteindefizit?

3. Gibt es Nahrungskonsistenzen, die ohne Aspirationsrisiko geschluckt werden können?

Nährstoffversorgung

Ungestörtes Kauen und Schlucken ist nicht nur lebenserhaltend. Es dient auch dem Genuss und Wohlbefinden. Bei einer Dysphagie stellen Betroffene oft unbewusst ihre Lebensmittelauswahl so um, dass sie unangenehme Symptome vermeiden. Folglich lehnen sie Getränke oder bestimmte Speisen ab, da sie Angst vor der anstrengenden Nahrungsaufnahme haben und mehr Zeit dafür benötigen. Zudem kann im Rahmen der onkologischen Therapie der Geschmack beeinträchtigt sein. Das Angebot einer pürierten Kost (Breikost) lehnen sie oft ab, wenn sie es als geschmacklich und optisch unattraktiv empfinden.

Wenig und einseitig – diese Faktoren sind der Einstieg in die Fehl-/Mangelernährung und/oder Dehydratation. Klinisch erkennbar wird dies u. a. als Gewichtsverlust, Muskelabbau, Wundheilungsstörungen, Appetitlosigkeit, Konzentrationsmangel oder Bewusstseinstrübung.

Empfohlene Ernährungsinterventionen sind die Texturmodifikation von Speisen und Getränken, gezielte Nährstoffanreicherung, Trinknahrungen, enterale oder parenterale Ernährung. Die Indikation zur künstlichen Ernährung liegt laut Leitlinien vor, wenn die Nahrungszufuhr über mehr als 3 Tage unmöglich ist oder wenn der Energiebedarf über mehr als 10 Tage zu weniger als 50 % oral gedeckt werden kann [6].

Sämtliche Maßnahmen sollten im onkologischen Therapieverlauf geplant bzw. bei entsprechender Indikation frühzeitig eingeleitet werden, auch um Therapieunterbrechungen zu verhindern [6], [7], [8].

Konsistenzen, Koststufen

Zentrale Voraussetzung für die orale Ernährung bei Dysphagie ist es, zu evaluieren, welche Nahrungs- und Flüssigkeitskonsistenz gefahrlos geschluckt werden kann. Aufgrund der ermittelten „sicheren Konsistenz“ sollten behandelnde Ärzte oder Schlucktherapeuten die Schluckkoststufen festlegen [7].

Bislang gibt es keine allgemein anerkannte, standardisierte Abstufung von Konsistenzen und Koststufen. Einige Einrichtungen wenden das Schema der DGE für einen 4-stufigen Kostaufbau an [9]:

1. Schluckkoststufe: Passierte Kost (püriert und durch ein Sieb gestrichen)

2. Schluckkoststufe: Pürierte Kost (dickflüssig bzw. breiig)

3. Schluckkoststufe: Teilpürierte Kost (pürierte sowie weiche Speisekomponenten)

4. Schluckkoststufe: Weiche Kost (weiche Lebensmittel, nicht püriert)

2015 wurde das internationale, sehr viel feiner abgestufte IDDSI-Klassifikationssystem entwickelt. Die Systematik enthält 8 Stufen (0 bis 7), die zudem Ess- und Trinkstufen unterscheidet. Die Zahlen- und Farbkodierung ist unabhängig von einer Landessprache. Dies ist vorteilhaft, wenn Patienten von Personen sicher versorgt werden sollen, die die Verkehrssprache nicht beherrschen [10].

Bundesweit hat sich bislang kein Klassifikationssystem durchgesetzt. Dies verwundert nicht, wenn man bedenkt, dass viele Einrichtungen beim Thema Dysphagie bedauerlicherweise wenig Handlungsbedarf erkennen.

Problematische sowie empfehlenswerte Lebensmittel

Die nachfolgende Tabelle zeigt Nahrungsmittel, die aufgrund ihrer Eigenschaften ungünstig für dysphagische Patientinnen und Patienten sein können [Tab. 1]:

Mit der folgenden Auswahl kann man eine gute Versorgung unterstützen:

• Lebensmittel mit einer glatten, homogenen Konsistenz

• cremige Lebensmittel wie pürierte Suppen, Kartoffelbrei, Müslipüree, Sahnejoghurt, feines Obstmus, angedickte Fruchtsuppen

• weiche Gemüsesorten wie gedünstete Karotten, Pastinaken oder Zucchini, zerdrückte Avocado; weiche, geschälte Obstsorten wie Banane, Pfirsich oder reife Birne

• leicht Säuerliches, falls bei trockenem Mund eine erhöhte Speichelbildung gewünscht ist

• trockene Speisen werden mit fettreichen Zusätzen gleitfähiger, z. B. Brot mit Mascarpone, warmer Toast mit Butter, Kuchen mit Schlagsahne

• kühle und sehr warme (nicht heiße!) Speisen/Getränke, da sie im Schluckbereich leichter gespürt werden als lauwarme Lebensmittel

• Saftschorle, die ggf. leichter zu schlucken ist als pures Wasser

Soll nur die Konsistenz von Speisen verändert werden, sind zum Verflüssigen Wasser, Brühe oder Saft bzw. zum Verfestigen dicke Gemüsepürees, Ei, Kartoffelflocken oder Müsli-/Kinderbreipulver hilfreich.

 Zeit und Ruhe zum Essen, sehr gutes Kauen und Einspeicheln lässt den Speisebrei gleitfähiger und leichter schluckbar werden.

Grundsätzlich sollten Speisen und Getränke angenehm schmecken, riechen und ansprechend angerichtet sein. Dies wirkt positiv auf die Schluckreflexauslösung und fördert die Freude am Essen und den Genuss.

Dipl. Oecotroph. Kerstin Bernhardt
Dipl. Oecotrophologin, Diätassistentin und zertifizierte Ernährungsberaterin (VDOE)

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Interessenkonflikt: Die Autorin gibt an, Honorar für Referententätigkeit erhalten zu haben und als bezahlte Beraterin tätig gewesen zu sein.