Mangelernährung und häufige kritische Nährstoffe bei CED

Bei der Mangelernährung unterscheidet man 3 Arten:

• Energiemangel
• Makronährstoffmangel
• Mikronährstoffmangel

Alle 3 Formen der Mangelernährung führen zu einer schlechteren Prognose, einem verminderten Therapieansprechen und vor allem zu einer verminderten Lebensqualität.

Ursächlich zu nennen sind neben der entzündungsbedingten Malassimilation die verminderte Nahrungsaufnahme, bedingt durch Beschwerden (Nausea, Bauchschmerzen, Diarrhö, Anorexie, Stenosen) sowie Arzneimittel (z.B. Prednisolon, Sulfasalazin oder Colestyramin).

Symptome, (Prävention) Supplementierung und Therapie häufiger (kritischer) Nährstoffmängel bei CED

Ein Gewichtsverlust findet sich bei 54% (ambulant) bis 75% (stationär) der Patienten. Etwa 25–80% weisen erniedrigte Albuminspiegel auf. In Abhängigkeit von der Krankheitsaktivität und -dauer liegt bei 20–85% der Patienten eine negative Stickstoffbilanz vor. Exzessive Proteinverluste über die entzündete Darmmukosa – mittels fäkalem α1-Antitrypsin bestimmt – scheinen dabei der Hauptverursacher der Gesamtkörperproteindepletion zu sein. Eine Proteinmalabsorption könnte zusätzlich dazu beitragen. Die negative Stickstoffbilanz kann außerdem auf dem katabolen Effekt von Medikamenten wie Antibiotika und Steroiden beruhen, die bei CED regelmäßig eingesetzt werden [1].

Formen von Mangelernährung bei CED. Häufigkeit in % (mod. nach [29] [30] [31]) 

Eine Anämie, definiert als Hämoglobin < 12 g/dl (< 13 g/dl, Männer), wird je nach untersuchtem Kollektiv bei 45–60%, ein Eisenmangel bei 55–70% gefunden. Weitere Mangelzustände sind je nach gewähltem Cut-off-Wert, Patientenkollektiv und Krankheitsaktivität für 25-OH-Vitamin-D (40–60%), Folsäure (5–10%), Vitamin B12 (25–30%), Zink (20–30%) und Selen (20–30%) beschrieben [8][32].

Zur Diagnose von etwaigen Mangelzuständen sollen das Körpergewicht, der Body-Mass-Index (BMI) bzw. bei Kindern die Gewichts- und Längenperzentilen erhoben und das Blutbild bestimmt werden. Im akuten Schub sind zusätzlich das Albumin und bei klinischem Verdacht auf Elektrolytstörungen Natrium, Kalium und ggf. Magnesium zu bestimmen. Die Ermittlung der Werte für Vitamine und Spurenelemente sollte bei Erstdiagnose bzw. Verdacht auf spezifische Mangelsymptome erfolgen (s.u.).

Energie- und Makronährstoffbedarf

Die Energiezufuhr sollte entsprechend dem Bedarf bemessen sein und liegt, solange kein Gewichtsverlust besteht, in der Regel bei 25–30 kcal/kg Körpergewicht und Tag.

Die Proteinzufuhr sollte im akuten Schub bei 1,2–1,5 g Protein/kg Körpergewicht/Tag liegen, um Resorptionsverluste und eine katabole Stoffwechsellage auszugleichen. Bei Schwerstmangelernährten kann der Eiweißbedarf u.U. 2,0 g/kg Körpergewicht/Tag betragen [3].

Der Fett- und Kohlenhydratbedarf von Patienten mit CED unterscheidet sich in der Regel nicht von demjenigen der gesunden Normalbevölkerung.

Der Wert spezifischer Substrate wie Omega-3-Fettsäuren, Glutamin oder Butyrat auf die Krankheitsaktivität ließ sich in verschiedenen Studien weder bei MC noch bei CU belegen [4].

Prä- und postoperative Ernährung

Seit ihren Anfängen gilt die künstliche Ernährung (enteral/parenteral) nach mittleren und großen abdominal-chirurgischen Eingriffen als eine ebenso notwendige wie sinnvolle Routine zur perioperativen Betreuung des Patienten. Ziel ist es, der postoperativen Katabolie mit negativer Stickstoffbilanz, der erforderlichen Nahrungskarenz und der Darmatonie entgegenzuwirken.

Präoperativ liegt eine Indikation zur Ernährungstherapie vor, wenn ein Gewichtsverlust von mehr als 10% in den letzten 6 Monaten vor der Operation stattgefunden hat und das Serumalbumin unter 30 g/l liegt [6][7]. Postoperativ erweist sich eine frühzeitige enterale, nach ausgedehnten Darmresektionen (KDS) oder schweren metabolischen Entgleisungen parenterale/enterale Ernährung als sinnvoll [8][9][10].

Durchführung der Ernährungs- bzw. Substitutionstherapie

Wie bei allen Erkrankungen gelten auch bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen die ernährungstherapeutischen Grundsätze einer Stufentherapie:

• Ernährungsberatung
• zusätzliche Ernährung durch Trinknahrung
• Sondennahrung
• parenterale Ernährung [6]

Aber: Eine alleinige Ernährungsberatung/Diätberatung ist nicht effektiv zur Behandlung einer Mangelernährung und/oder spezifischer Mangelzustände bzw. zur Behandlung des Wachstumsrückstandes bei Kindern [6].

Bei nachgewiesenem Mikronährstoffmangel kann man in der Remissionsphase primär oral substituieren. Bei Unverträglichkeit oraler Präparate (z. B. Eisen) oder unzureichender Resorption (Eisen, Vitamin B12), insbesondere bei ausgeprägter entzündlicher Aktivität, ist eine parenterale Substitution erforderlich (s.u.).

Eine längerfristige enterale Ernährung lässt sich entweder additiv zur normalen Ernährung in Form von Trinknahrung oder bei ausgeprägter Mangelernährung und/oder ausgeprägter Krankheitsaktivität als alleinige Sondenernährung durchführen. Die Applikation der Sondennahrung ist sowohl nasogastral als auch perkutan-gastral (PEG-Sonde) möglich [8][11][12][13]. Die Überlegenheit einer nasoenteralen gegenüber einer nasogastralen Applikation ist nicht belegt [13].

Sondennahrungen

Die Vielfalt der heute verfügbaren Trink- und Sondennahrungen ermöglicht eine bedarfsgerechte Ernährung von Patienten, denen eine ausreichende orale Nahrungsaufnahme nicht möglich ist. Für die Ernährung über enterale Zufuhrwege stehen industriell gefertigte bilanzierte Diäten zur Verfügung, die in ihrer Zusammensetzung weitestgehend dem als RDA („recommended daily allowance“) definierten Tagesbedarf entsprechen. Die bilanzierten Diäten kann man nach ihren Nährstoffkomponenten und ihrem Anwendungsbereich unterteilen in:

• hochmolekulare Diäten
• nährstoffdefinierte (NDD) Diäten
• niedermolekulare Diäten
• chemisch definierte Diäten (CDD)
• nährstoffmodifizierte Spezialdiäten [14]

Stellenwert einer total parenteralen Ernährungstherapie (TPE)

Der Einsatz von TPE als perioperative Maßnahme kann den Ernährungszustand verbessern und somit postoperative Komplikationen vermindern. Präoperativ sollte daher bei Patienten mit schwerer Mangelernährung (Gewichtsverlust > 10% in den letzten 6 Monaten vor der Operation und/oder Serumalbumin < 30 g/l) oder Anorexie eine parenterale und/oder enterale Ernährung erfolgen [6].

Vitamin- und Spurenelementsubstitution

Therapie des Eisenmangels

Eine Eisensupplementierung sollte auf jeden Fall erfolgen, wenn eine manifeste Anämie besteht. Eisenmangel ohne manifeste Anämie erfordert ein individualisiertes Vorgehen. Die Entscheidung über den Zeitpunkt und die Art der Therapie wird dabei von Symptomatik, Ätiologie, Schweregrad, Dynamik des Hb-Abfalls, Komorbidität und Risiken der Therapie bestimmt.

Behandlungsziele bei Eisenmangelanämie sind die Anhebung des Hb-Wertes um mehr als 2 g/dl oder auf normale Werte innerhalb von 4 Wochen sowie die Erhöhung des Ferritinspiegels auf > 100 µg/l [17][18]. Grundsätzlich stehen 2 Applikationswege zur Eisensubstitution zur Verfügung:

• die orale Gabe von geeigneten Eisen(II)-/Eisen(III)-Verbindungen oder
• die intravenöse Applikation von Eisen(III)-Komplexen [17].

Therapie des Zinkmangels

Mit Durchfall (Stuhlvolumina > 300 g/d) bzw. Stoma-Output gehen erhebliche Mengen Zink verloren, wobei pro Liter Stoma-Output mit einem Verlust von 12 mg elementarem Zink zu rechnen ist. Dies liegt deutlich über dem normalen Zinkbedarf und über dem Gehalt üblicher Spurenelementpräparate. Bei Vorliegen eines Zinkmangels sollten 30–45 mg Zink in Form von Zink-Histidin oder -Gluconat oral (ca. 1 Std. vor dem Frühstück!) eingenommen werden [19].

Bei (oftmals) nicht ausreichendem Ansprechen sollte Zink parenteral substituiert werden) [21][22]. Parenterale Zinkpräparate liegen als Zink-Chlorid (Zusatz zur Infusionslösung) oder Zink-Aspartat (Mono-Injektion oder als Infusionszusatz) vor. Die empfohlene parenterale Dosis beträgt bis 5 mg/Tag.

Therapie des Vitamin-B12-Mangels

Aufgrund der nur geringen Resorption von 1–3% bei oraler Einnahme von Cyanocobalamin wird in der Regel die parenterale Applikation bevorzugt. Leider sind die Therapieempfehlungen hinsichtlich der Dosierung und Anwendung der B12-Substitution weithin uneinheitlich und meist unterdosiert. Um leere Körperdepots so schnell wie möglich aufzufüllen, wird die folgende Vorgehensweise empfohlen: Man verabreicht in der 1. Woche an 5 Tagen 1000 μg Hydroxycobalamin i.m./s.c. (davon werden etwa 45%, d. h. 450 μg aufgenommen – gegenüber von nur 16% bei Cyanocobalamin), im Folgemonat werden 1000 μg wöchentlich injiziert (alternativ täglich 500 μg Hydroxycobalamin an 5 Tagen der Woche über einen Monat).

Therapie des Vitamin-D-Mangels

Evidenzbasierte Empfehlungen über Zielspiegel, Dosierung und Dauer einer Vitamin-D-Supplementierung für CED-Patienten fehlen, bzw. es liegen hierzu unterschiedliche Auffassungen vor [23].

Die Endocrine Society empfiehlt generell bei Erwachsenen eine tägliche Vitamin-D-Zufuhr von 1500–2000 IE pro Tag bei einem gewünschten 25-OH-Vitamin-D-Spiegel von >75 nmol/l (>30 ng/ml). In bestimmten Situationen, beispielsweise bei Adipositas, bei Einnahme von Antikonvulsiva oder unter Glukokortikoidtherapie, kann diese Dosis verdoppelt oder sogar verdreifacht werden. Gerade unter einer Glukokortikoidtherapie kann der Vitamin-D-Spiegel sinken, sodass er entweder kontrolliert oder täglich 1000 IE 25-OH-Vitamin D oral supplementiert werden sollten [24].

Garg et al. empfehlen je nach Serumspiegel 1000–5000 IU/Tag mit einem Multiplikator von 1,5–20 bei Crohn-Patienten mit Dünndarmbefall und/oder Adipositas [25]. Im Gegensatz zu einer täglichen verabreichten Vitamin-D-Supplementierung gilt die Hochdosissupplementierung als Bolus mittlerweile als problematisch/obsolet, da sie sich in verschiedenen Settings als nicht ausreichend, teils sogar schädlich erwiesen hat [33]. Bei einer Einnahme von bis zu 4000 IE Vitamin D3 pro Tag ist eine Kontrolle des Vitamin-D-Spiegels nicht regelhaft erforderlich. Eine Vitamin-D-Intoxikation ist erst bei dauerhaften Spiegeln >150 ng/ml (>375 nmol/l) zu erwarten [26][27].