Die Haut ist ein Organ zwischen den Welten: Einerseits grenzt sie den Organismus gegen die Außenwelt ab, andererseits dient sie der Kontaktaufnahme und Interaktion mit dem Außen. Ist sie verletzt, entzündet oder infiziert, kann sie ihre vielfältigen Aufgaben nur eingeschränkt wahrnehmen. Zugleich verfügt die Haut über ein erstaunliches Maß an Regenerationsfähigkeit. Ihre Zellen teilen sich relativ schnell. Daher ersetzt der Körper kaputte Hautstellen in kurzer Zeit, sofern nicht tiefere Schichten betroffen sind.

Dermatika als Träger topischer oder systemischer Wirkstoffe

Die richtigen Salben, Cremes und Gele zur richtigen Zeit können kranke Haut bei ihrer Regeneration unterstützen und den Heilungsprozess beschleunigen. Die Haut ist jedoch nicht immer Gegenstand der Therapie, sondern eignet sich auch gut als Resorptionsfläche für systemisch indizierte Wirkstoffe - zum Beispiel Glyceroltrinitrat zur Vorbeugung einer Angina pectoris (Nitroderm®), Nikotin zur Raucherentwöhnung (Nicorette® TX Pflaster) und Fentanyl zur Behandlung stärkster Schmerzen (zum Beispiel Durogesic®). Diese Wirkstoffe wirken nicht in der Haut, sondern nutzen sie als Eintrittspforte in den Körper. Nach Überwindung der Hautschichten gelangen sie in die Blutbahn und werden zu den Organen transportiert, an denen sie ihre Wirkung entfalten sollen. Bis auf wenige Ausnahmen (zum Beispiel Gynokadin® Dosiergel zur Hormonsubstitution bei Beschwerden während der Wechseljahre) handelt es sich bei solchen Trägern systemischer Wirkstoffe um Pflaster (transdermale therapeutische Systeme, TTS).

Lokal oder topisch: Wo liegt der Unterschied?

Die äußerliche Anwendung von Arzneimitteln auf der Haut betrifft immer eine begrenzte Hautfläche und stellt damit eine lokale Therapie dar. Synonym wird, wenn auch nicht ganz korrekt, der Begriff „topisch" verwendet. Wo liegt der Unterschied? Der Begriff „lokal" drückt allgemein aus, dass ein Dermatikum, zum Beispiel eine Salbe, auf eine bestimmte Körperstelle aufgetragen wird, nicht aber, wo der darin enthaltene Wirkstoff seine Wirkung entfaltet. Manche chemischen Wirkstoffe durchwandern die Haut und gelangen in tiefere Gewebebereiche, häufig mithilfe von Hilfsstoffen. So wird der Wirkstoff Diclofenac (zum Beispiel Voltaren® Emulgel) auf diese Weise über die Haut bis zu Sehnen und Bändern geschleust und entfaltet dort seine Tiefenwirkung. In den Gewebebereichen unter der Epidermis verlaufen jedoch auch viele kleine Blutgefäße. Eingedrungene Wirkstoffe werden hier in die Blutbahn aufgenommen und verteilen sich im Körper. In diesem Fall ist die Applikation zwar lokal, die Wirkung jedoch systemisch. Dies kann bei manchen Indikationen erwünscht sein (zum Beispiel bei Nitratoder Nikotinpflastern), ist unter Umständen aber auch Ursache von Nebenwirkungen, zum Beispiel bei Anwendung von Kortisonsalben über einen längeren Zeitraum. Im Gegensatz zu „lokal" bezeichnet der Begriff „topisch" eine ausschließlich lokale Applikation und Wirkung.

Meist nur geringer Wirkstoff übertritt ins Blut

Bei den meisten lokal angewendeten Arzneimitteln, mit denen auch nur eine lokale - also topische - Wirkung beabsichtigt ist, zum Beispiel bei einer Creme gegen Fußpilz, ist die Wirkstoffverteilung ins Blut gering oder meist nicht vorhanden. In vielen Fällen kommt hinzu, dass der Abbau des Wirkstoffes im Körper so schnell und umfassend geschieht und nur so geringe Wirkstoffmengen zur Anwendung kommen, dass nicht mit relevanten Konzentrationen im Blut zu rechnen ist. Wirkstoffe aus systemischen Applikationen wie Tabletten verteilen sich hingegen über das Blut überallhin. Damit also am Wirkort genug Wirkstoff ankommt, muss hier deutlich höher dosiert werden. In der Gesamtschau sind daher lokale Therapien meist verträglicher und nebenwirkungsärmer als systemische Applikationsformen.

Feste Zubereitungen: Pasten und Puder

Arzneimittel zur Anwendung auf der Haut gibt es in fester, halbfester und flüssiger Darreichungsform. Festen und flüssigen Dermatika kommt im Vergleich zur Gruppe der halbfesten Darreichungsformen - Salben, Cremes und Gelen - jedoch eine eher untergeordnete Rolle zu. Zu den festen Dermatika zählen insbesondere Pasten und Puder (zum Beispiel Fußpilzpuder).

Die kleinen Partikel eines Puders saugen die Feuchtigkeit der Hautoberfläche auf und lassen sie leichter verdunsten. Dies führt zum einen dazu, dass die Haut trockener wird. Zum anderen sorgt die beschleunigte Verdunstung für einen kühlenden Effekt. Puder sind dann sinnvoll, wenn die betroffenen Hautstellen infolge einer Reizung oder aufgrund starker Schweißbildung dauerhaft feucht sind und die Feuchtigkeit nicht abdunsten kann, zum Beispiel zwischen den Zehen bei geschlossenem Schuhwerk oder unter den Achseln. Dauerhaft zu viel Feuchtigkeit verursacht ein Aufquellen der Haut, was ihre Barrierefunktion beeinträchtigt. Mikroorganismen, an erster Stelle Pilze, haben es (zum Beispiel bei Fußpilz) dadurch leicht, die Epidermis zu infiltrieren. Hinzu kommt bei dieser Erkrankung ein Brennen und Jucken. Der Kühleffekt des Puders kann, im Gegensatz zur Creme oder Salbe, beides lindern.

Pasten sind Suspensionen mit einem hohen Feststoffanteil. Der pulverisierte Feststoff ist dabei in einem relativ kleinen Anteil einer salbenartigen Grundlage oder seltener in einer Flüssigkeit verteilt. Der Anteil des suspendierten Feststoffes liegt bei Pasten zwischen 10 und 50 %, der Anteil der Salbengrundlage dementsprechend zwischen 50 und 90 %. Ein bekanntes Beispiel ist die Weiche Zinkpaste DAB (NRF 11.21; DAB = Deutsches Arzneibuch; NRF = Neues Rezeptur-Formularium). Sie enthält als Feststoffanteil 30 % Zinkoxid. 70 % sind Salbengrundlage, bestehend aus einer Mischung aus dickflüssigem Paraffin, weißem Vaselin und gebleichtem Wachs. In dieser Zusammensetzung wirkt die Paste sowohl sekretbindend als auch fettend. Sie ist daher vor allem für trockene Haut geeignet und wird bei nicht oder nur wenig nässenden akuten und subakuten Dermatosen verwendet, zum Beispiel Reizungen und Rötungen der Haut im intertriginösen Bereich und bei Windeldermatitis. Je höher der Feststoffanteil steigt, desto stärker kommt der sekretbindende Effekt zu Geltung.

Flüssige Dermatika: Lösungen und Suspensionen

Flüssige Darreichungsformen sind entweder Lösungen von Arzneistoffen (zum Beispiel Octenisept® zur Desinfektion von Wunden) - der Wirkstoff ist in Form von Ionen oder kleinen Molekülen in einer Flüssigkeit gelöst - oder Suspensionen (zum Beispiel Zinkoxid-Schüttelmixtur bei Windpocken; Achtung: Behandlungsverbot für HP gemäß IfSG!) - der Wirkstoff ist hier in Form von Partikeln in einer Flüssigkeit verteilt (siehe Kasten). Wässrige Lösungen eignen sich gut für die Behandlung stark behaarter Körperbereiche - zum Beispiel der Kopfhaut, wo eine Salbe oder Creme für Verklebungen der Haare sorgen würde. Suspensionen entwickeln neben dem kühlenden auch einen austrocknenden Effekt und werden neben Windpocken zum Beispiel bei Zosterbläschen, gereizter, salbenempfindlicher Haut, flächenhaftem Pruritus, zur Austrocknung intertriginöser Räume, aber auch bei seborrhoischem Hautzustand und zur Unterstützung einer antimykotischen Behandlung angewendet. Lösungen eignen sich zum Beispiel zur Behandlung seborrhoischer Entzündungen der Kopfhaut bei Erwachsenen (zum Beispiel Wirkstoff Ketoconazol in Form eines Shampoos) oder bei sehr trockener Kopfhaut im Rahmen einer Neurodermitis, zum Beispiel Linola® Shampoo.

Halbfeste Dermatika: Salben, Cremes, Gele

Deutlich häufiger als feste oder flüssige Dermatika werden halbfeste Darreichungsformen verwendet, also Salben, Cremes und Gele. Diese lassen sich durch Streichen bequem auf der Haut verteilen. Sie besitzen zudem ein ausreichend großes Haftvermögen, wodurch sie auf der Haut verweilen und über mehrere Stunden ihre heilende Wirkung entfalten können. Nicht zuletzt verfügen fetthaltige Dermatika auch über eine hautpflegende Komponente.

Aus technologischer Sicht bestehen halbfeste Dermatika aus einer Grundmasse, die auch als Grundlage bezeichnet wird. Für Salben werden fettartige Substanzen gewählt, beispielsweise Vaseline, Paraffinöl, Wachse oder Triglyzeride (Neutralfette). Umgangssprachlich spricht man hier auch von Salbengrundstoffen. Fast alle Dermatikagrundlagen bestehen aus mehreren Komponenten. So wird beispielsweise für Bepanthen® Wund und Heilsalbe als Grundlage eine Mischung verwendet, die unter anderem Wachs (gebleicht), dickflüssiges Paraffin, weißes Vaselin, ein Wollwachsalkoholgemisch und Mandelöl enthält.

Für jede Emulsion den richtigen Emulgator

Enthält die Grundlage zusätzlich einen Wasseranteil, spricht man von Creme. Hier braucht es zusätzlich zu den genannten Grundstoffen noch Emulgatoren. Diese verfügen über hydrophile und lipophile Anteile, die Ölund Wasserphase verbinden. Emulgatoren mit einem großen hydrophilen Molekülteil wie Cetylstearylsulfat (Lanette® E), Polysorbate und Polyethylenglykolstearate können viel Wasser binden und somit Emulsionen mit einem großen Wasseranteil bilden. Die ölige beziehungsweise fettige Phase liegt hier in Form vieler kleiner Tröpfchen in einem wässrigen Umfeld vor. Man spricht von einer Öl-in-Wasser-Emulsion (O/W-Emulsion), im Fall einer Creme von Öl-in-Wasser-Creme (O/W-Creme). Verwendet man hingegen einen Emulgator mit einem großen lipophilen Molekülanteil (zum Beispiel Cetylalkohol, Stearylalkohol, Wollwachsalkohole, Sorbitanfettsäureester), kann viel Öl beziehungsweise Fett gebunden werden: Wasser liegt nun in vielen kleinen Tröpfchen in einem fettigen Umfeld vor. Ein solches System bezeichnet man als Wasser-in-Öl-Emulsion (W/O-Emulsion), bei Cremes als Wasser-in-Öl-Creme (W/O-Creme). Die Entscheidung, wann O/W- und wann W/O-Cremes verwendet werden, erfolgt nach Hautbild (trocken/fettig) und gewünschter Tiefenwirkung (W/O wirkt tiefer).

Bei wasserhaltigen Dermatika ist außerdem auf die mikrobielle Stabilität zu achten, die gegebenenfalls die Zugabe von Konservierungsmitteln erfordert (siehe Abschnitt: „Creme: Wasseranteil erfordert Konservierungsmittel"). Neben den aufgeführten Bestandteilen werden vielen Dermatika weitere Hilfsstoffe hinzugefügt, beispielsweise Puffer, die den gewünschten pH-Wert stabil halten, Dickungsmittel zur Einstellung der Viskosität und chemische Stabilisatoren (Antioxidanzien beziehungsweise Radikalfänger).

Die richtige Grundlage ist die halbe Therapie

Werden den Grundlagen Wirkstoffe zugesetzt, entstehen indikationsbezogene Arzneimittel wie beispielsweise Schmerzgele (zum Beispiel Voltaren® Emulgel, Wirkstoff: Diclofenac), Wärmesalben (zum Beispiel Finalgon®, Wirkstoffe: Nonivamid, Nicoboxil), Hustensalben (zum Beispiel Transpulmin® Erkältungsbalsam, Wirkstoffe: Cineol, Levomenthol, racemischer Campher) oder Hämorrhoidalsalben (zum Beispiel Faktu® lind, Wirkstoff: gerbstoffhaltiger Extrakt aus Hamamelisblättern). Die Aufzählung wirkstoffhaltiger Dermatika ließe sich fast unbegrenzt fortsetzen. Die Verwendung von Wirkstoffen ist aber nicht in jedem Fall zwingend erforderlich. Grundlagen können, sofern richtig eingesetzt, selbst schon eine ausreichende lokale Wirkung entfalten, zum Beispiel die fettende Wirkung des Fettanteils von Linola® bei trockener Haut, wodurch die Hautbarriere gestärkt und Irritationen verringert werden, oder die Wirkung des Wasseranteils als „Kühlmittel" bei akuten Dermatosen.

Salbe: Immer wasserfrei und meist fettartig

In der Praxis werden die Begriffe Salbe, Creme und Gel sowohl von Laien als auch Fachleuten oft durcheinandergewürfelt. Eine Differenzierung ist jedoch wichtig, denn alle 3 Darreichungsformen weisen sehr unterschiedliche Eigenschaften auf. Von einer Salbe im eigentlichen Sinn spricht man nur dann, wenn die Grundlage vollständig wasserfrei ist. Salbengrundlagen sind daher fast immer fettartige (fettliebende, also lipophile) Substanzen mit Grundstoffen wie Vaseline, Wachs oder Wollwachs. Ebenfalls wasserfrei, aber nicht fettartig sind Salben mit der - nicht unumstrittenen - Grundlage Polyethylenglykol. Sie besitzen eine gute Wasserlöslichkeit (hydrophil) und sind damit leicht von der Haut abwaschbar.

Creme: Wasseranteil erfordert Konservierungsmittel

Im Gegensatz zur Salbe handelt es sich bei einer Creme um eine Zubereitung aus einer fettartigen beziehungsweise öligen Grundlage, in die wie beschrieben Wasser eingearbeitet wurde (siehe Abschnitt „Für jede Emulsion den richtigen Emulgator"). Sofern die Bestandteile selbst keine antimikrobiellen Eigenschaften besitzen, muss die Zubereitung zusätzlich immer konserviert werden, zum Beispiel mit Konservierungsmitteln wie Benzylalkohol, Parabenen, p-Hydroxybenzoesäuremethyl und -propylester, Sorbinsäure/Kaliumsorbat. Bestimmte Lösungsmittel, die in Dermatika vorkommen, wirken bereits selbst konservierend, zum Beispiel Ethanol und Propylenglykol (ab ca. 20 %). Viele Konservierungsmittel weisen ein allergenes Potential auf.

Gel: Wasser auf der Haut

Gele im umgangssprachlichen Sinn sind fettfreie Zubereitungen mit einem sehr hohen Wasseranteil. Sie sind meistens klar, farblos und viskos. Als Grundlage dient ein stark quellfähiges Polymer, das als Gerüstoder Gelbildner bezeichnet wird - in der Regel die meist gut verträglichen Polyacrylate (auch als Klebstoff in „Sensitiv"-Pflastern verwendet) oder Celluloseether (zum Beispiel Methylcellulose oder Carboxymethylcellulose), oft auch Xanthan, ein sehr gut verträgliches Polysaccharid. Aufgrund des sehr hohen Wasseranteils spricht man üblicherweise auch von Hydrogelen. In Abgrenzung zu diesen gibt es außerdem Lipogele (Oleogele). Sie enthalten anstelle der Wasserphase einen großen Anteil an dickflüssigem Paraffin oder fettem Öl.

Die Gelbildner der Hydrogele vereinen zwei wichtige Eigenschaften in sich: Sie sind zum einen in Wasser unlöslich und können zum anderen große Mengen Wasser an ihre innere Molekülstruktur binden, wodurch sie stark aufquellen. Wie stark die Wasserbindungsfähigkeit von manchen Gelbildnern ist, zeigt das Beispiel des hydrophilen Polidocanol-Gels 5 % (NRF 11.117) - ein juckreizlinderndes Lokalanästhetikum: Hier werden für die Herstellung von 100 g Gel gerade einmal 0,5 g Polyacrylat verwendet. 99,5 % des Gels bestehen somit aus Wasser und darin gelösten Hilfs- und Wirkstoffen.

Gel auf der Haut fühlt sich kühl an. Das liegt daran, dass der Wasseranteil des Hydrogels auf der warmen Körperoberfläche verstärkt verdunstet und somit Verdunstungskälte erzeugt. Nachdem alles Wasser verdunstet ist, bleibt der Gerüstbildner als dünner Film auf der Haut zurück und lässt sich abpellen beziehungsweise leicht abwaschen. Hydrogele müssen immer durch Zusatz eines Konservierungsmittels gegen mikrobielles Wachstum geschützt sein.

Indikationen: Gel lindert Schmerz, Schwellung und Entzündung

Die Auswahl des passenden Dermatikums hängt maßgeblich davon ab, wie gut sich die Grundlage für den jeweiligen Hautzustand und das vorherrschende Krankheitsbild eignet. Für eine akut nässende und brennende Hautentzündung kommt eine andere Grundlage infrage als bei einem chronisch-trockenen, juckenden Exanthem. Dermatika mit hohem Wasseranteil wie Gele (Hydrogele) und feuchte Umschläge wirken vor allem kühlend und damit sowohl schmerzlindernd als auch abschwellend und entzündungshemmend. Gele sind daher geeignet für die Behandlung von akuten Entzündungen geschlossener, also unverletzter Haut. Dazu zählen beispielsweise Sonnenbrand oder Reaktionen auf Insektenstiche. Kühlende Dermatika haben allerdings die Tendenz, die Haut auszutrocknen. Daher sollten sie nicht bei einem bereits trockenen Hautbild verwendet werden.

Exsudative Dermatosen: Puder und Umschläge als Mittel der Wahl

Für akute Dermatosen mit exsudativem Charakter wie nässende Ekzeme sind grundsätzlich Öl-in-Wasser-Cremes und Puder (zum Beispiel in Form eines antibiotisch oder antiphlogistisch wirkenden Wundpuders), feuchte Umschläge und - im Fall von Windpocken - Zinkoxidschüttelmixtur (Zinkoxid-Talkum-Suspension, NRF 11.22) geeignet. Puder kühlen, lindern dadurch Juckreiz, Entzündungssymptome und saugen Wundsekret auf. Es besteht dabei allerdings die Gefahr, dass Hautstellen zu trocken werden und sich Puderkrusten bilden. Beides stört den Heilungsprozess. Vorteil einer Suspension gegenüber einem Puder ist hier das bessere Haftvermögen auf der Hautoberfläche und die dadurch bedingte längere Einwirkzeit.

Feuchte Umschläge (Träger von Lösungen, zum Beispiel Arnikatinktur bei Prellungen oder Insektenstichen) nehmen hingegen überschüssiges Exsudat auf, führen dieses durch Verdunsten ab und wirken somit kühlend. Auch hier ist eine eventuell austrocknende Wirkung zu beachten. Diese ist bei manchen Hauterkrankungen allerdings erwünscht, zum Beispiel bei der Behandlung von Windpocken: Die Zinkoxidschüttelmixtur wird auf die juckenden, mit Flüssigkeit gefüllte Bläschen, aufgepinselt. Die Flüssigkeit der Suspension verdunstet, der Juckreiz nimmt dadurch ab. Das zurückbleibende Zinkoxid trocknet anschließend die Bläschen aus.

Wasser-in-Öl-Cremes und Salben sind auf nässenden Dermatosen hingegen schwierig anzuwenden, da sie auf einer feuchten Oberfläche kaum haften bleiben und mit dem sich bildenden Exsudat fortgeschwemmt werden. Der Effekt von lokal angewendeten chemisch definierten Wirkstoffen ist hier sehr fraglich, da sie entgegen der Fließrichtung des Exsudats nur schwer in die Haut eindringen können. Eher werden sie daher wieder ausgespült als aufgenommen und beschränken ihre Wirkung auf die Hautoberfläche. Dies gilt auch für Gele.

Salben und Cremes bei trockener, schuppender Haut

Sobald die Grundlage von Dermatika einen Fettanteil enthält, gewinnen zwei andere therapeutische Aspekte an Gewicht: die Wirkung auf Temperatur und Feuchtigkeit der Haut an der behandelten Stelle. Jeder weiß, dass sich fetthaltige Substanzen wie beispielsweise Pflanzenöl oder Vaseline auf der Haut warm anfühlen. Dies ist darauf zurückzuführen, dass ein Fettfilm die Abstrahlung von Körperwärme an die Umgebung reduziert. Die Wärme staut sich dadurch in der Haut. Für ein akut entzündliches Geschehen, das an sich schon durch Überwärmung der Haut gekennzeichnet ist, sind fetthaltige Dermatika daher nicht immer geeignet. Ein weiterer Effekt beruht darauf, dass Fett das Abdunsten natürlicher Hautfeuchtigkeit stört. Wasser, das normalerweise als Wasserdampf und Schweiß über die Haut abgegeben wird, bleibt unter dem Salbenfilm eingeschlossen (Okklusionseffekt). Es sammelt sich zwischen und in den Zellen der Hornschicht. Diese quillt dadurch stark auf. Man spricht von einer Mazeration. Dermatika mit hohem Fettanteil können auf diese Weise kurzfristig den Feuchtigkeitsgrad der Haut steigern. Sie sind somit grundsätzlich geeignet für die Behandlung trockener, schuppender Haut.

Für einen längeren Durchfeuchtungseffekt wird dem Dermatikum Harnstoff zugesetzt. Dieser hat die Eigenschaft, Wasser zu binden, und hält dadurch die Feuchtigkeit in der Haut. Der erhöhte Wasseranteil in der Hornschicht begünstigt darüber hinaus das Einwandern chemischer Wirkstoffe in und durch die Haut. Diese können auf diese Weise in tiefe Bereiche der Haut gelangen und dort ihre Wirkungen entfalten beziehungsweise auch verstärkt in die Blutbahn übergehen. Das ist aus therapeutischen Gesichtspunkten interessant, da bei chronischen Hauterkrankungen typischerweise nicht nur die Hornschicht, sondern auch Teile der Dermis und Subkutis als tiefere Gewebebereiche betroffen sind.

Hauttyp, Körperpartie, Alter und Jahreszeit beachten!

Wirkungen und Nebenwirkungen eines Dermatikums kann man nicht ausschließlich von dessen Zusammensetzung ableiten, sondern muss weitere Einflussfaktoren beachten. So spielt beispielsweise der Hauttyp eine Rolle. Bei grundsätzlich trockenem Hautcharakter ist in der Regel ein höherer Fettanteil sinnvoll als bei Seborrhoikern. Wichtig ist zudem der Ort der Anwendung am Körper. Haut ist an unterschiedlichen Körperstellen unterschiedlich dick. Trägt man eine wirkstoffhaltige Salbe beispielsweise auf die Fußsohle auf, so ist die Wirkstoffpenetration und Aufnahme ins Blut aufgrund der dickeren Hornhaut sehr viel geringer als im Bereich der Augenlider. Kinder und alte Menschen haben tendenziell eine dünnere Haut. Wirkstoffe, die für die erwachsene Haut dosiert wurden, zum Beispiel Hydrokortison, werden bei diesen Personengruppen stärker resorbiert und provozieren systemische Nebenwirkungen. Nicht zuletzt spielt die Jahreszeit bei der Auswahl des passenden Dermatikums eine Rolle. So spricht beispielsweise die S-3-Leitlienie Atopische Dermatitis (AD [Neurodermitis; atopisches Ekzem], AWMF-Register-Nr. 013-027, 2023, S. 32) die Empfehlung aus, bei Neurodermitis im Sommer eher Cremes, also wasserhaltige Zubereitungen, im Winter hingegen Dermatika mit einem höheren Fettanteil anzuwenden.