Aufgrund der weit verbreiteten Prävalenz ungesunder Lebensstile steigt die Anzahl der Menschen, die an Diabetes Typ 2 (DT2) leiden, stetig an. Im Jahr 2014 litten weltweit mehr als 422 Millionen Menschen an Diabetes, die meisten davon an DT2. Die weltweite Prävalenz von Diabetes bei Erwachsenen stieg zwischen 1980 und 2014 von 4,7% auf 8,5% [1]. Eine gesunde Ernährung und regelmäßige körperliche Aktivität sind von entscheidender Bedeutung für die Behandlung und Prävention von DT2, da sie die Kontrolle von Glukose- und Stoffwechselstörungen ermöglichen. Trotz detaillierter Empfehlungen der American Diabetes Association (ADA) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD) ist die Umsetzung der Lebensstilempfehlungen für Menschen mit Typ-2-Diabetes eine Herausforderung.

Dieser Artikel soll die Lebensstilempfehlungen für diese Personengruppe in den Blick nehmen, Herausforderungen diskutieren und Implikationen für die Praxis geben.

Ernährungs- und Bewegungsempfehlungen bei Typ-2-Diabetes

Die Änderung des Lebensstils von Patienten mit DT2 ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung. Eine positive Beeinflussung des Lebensstils der Patienten kann den Verlauf von DT2 verlangsamen und mögliche Komplikationen vermeiden [2]. Neben der direkten und kurzfristig positiven Beeinflussung des Blutzuckerspiegels über den Lebensstil spielt häufig die Reduktion des Körpergewichts eine zentrale Rolle bei DT2. Es ist allgemein akzeptiert, dass Veränderungen des Lebensstils das Körpergewicht reduzieren und ein erfolgreiches Gewichtsmanagement fördern können [3]. Um metabolische Faktoren klinisch relevant zu verbessern, sind jedoch mindestens 5% Gewichtsverlust notwendig [4].

Die Ernährungsempfehlungen der ADA und EASD unterstützen die Anwendung von verschiedenen Ernährungskonzepten zur Prävention und Therapie von DT2 [5] [6]. Ein universelles Modell für alle Menschen wurde aufgrund der Wirknachweise verschiedener Ernährungskonzepte abgelehnt.

Ergebnisse der vergangenen Jahre haben gezeigt, dass dafür Ernährungskonzepte mit unterschiedlichen Anteilen an Kohlenhydraten geeignet sind [7]. Der Fokus auf einzelne Ernährungskomponenten anstelle der Anwendung eines Ernährungskonzepts erwies sich dagegen als wenig wirksam [8]. Laut der ADA und EASD können bei DT2 Ernährungskonzepte mit unterschiedlichen Makronährstoffzusammensetzungen in Betracht gezogen werden und je nach persönlichen Präferenzen, Komorbiditäten oder Nahrungsmittelallergien mit Typ-2-Patienten abgestimmt werden. So können Ernährungskonzepte wie die mediterrane Ernährung, Dietary Approaches to Stop Hypertension sowie ausgewogene Ernährungsweisen mit reduzierten Kohlenhydraten oder Fetten eingesetzt werden. Die Empfehlungen der Fachgesellschaften gehen so mit einer höheren Flexibilität einher, welche gleichzeitig in der praktischen Umsetzung eine potenziell überfordernde Komplexität mit sich bringt. Gesundheitsfachkräften kommt hier eine entscheidende Bedeutung zu, indem sie komplexe Inhalte für Patienten greifbar und praktisch umsetzbar machen.

Aus ernährungswissenschaftlicher Sicht bietet sich aufgrund der Überschneidungen von gesunden Ernährungskonzepten in der Kohlenhydratqualität sowie der Relevanz von Kohlenhydraten bei DT2 initial eine Kohlenhydratmodifikation an [5]. Dabei sollen qualitativ hochwertige Kohlenhydrate mit geringer Blutzuckerwirksamkeit wie Obst, Gemüse und Vollkornprodukte qualitativ niedrige Kohlenhydrate wie raffiniertes Getreide und Produkte mit zugesetztem Zucker ersetzen. Nach Festigung dieser Verhaltensweise sollte eine Ausrichtung hin zu einem passenden ganzheitlichen Ernährungskonzept vorgenommen werden, um weitere gesundheitlich relevante Faktoren miteinzubeziehen, wie beispielsweise die Salzzufuhr, die Fettqualität oder hochverarbeitete Lebensmittel (Abb. 1).

Abbildung 1

J. Kohl/V. Hohberg

Bereits kleine Veränderungen bringen gesundheitlich relevante Vorteile

Für gesundheitlich relevante Vorteile durch eine Veränderung der Ernährung reichen bereits kleine Veränderungen aus (unter Voraussetzung einer langfristigen Umsetzung). Dies lässt sich durch eine beispielhafte Analyse der Ernährungsqualität, einem Maß für die gesundheitlichen Wirkungen der Ernährung über die Energiezufuhr hinaus, darstellen. Allein durch eine teilweise umgesetzte Kohlenhydratmodifikation lässt sich die Ernährungsqualität, gemessen anhand der metrischen Version des Healthy Eating Index-2015 (mHEI-2015) [9], um 23 Punkte bei maximal 100 möglichen Punkten steigern. Während die Ernährungsqualität des Ausgangsprotokolls zu den schlechtesten 20% in den USA gehört, führen kleinere Änderungen der Kohlenhydratmodifikation bereits zu einer Zugehörigkeit zu den besten 40% [10]. Folgen weitere kleinere Anpassungen in Richtung eines gesunden Ernährungskonzepts, liegt das Tagesprotokoll bereits mit 79 Punkten im Bereich der 20% mit der höchsten Ernährungsqualität und damit dem größten gesundheitlichen Nutzen.

Um einen maximal positiven Einfluss auf die DT2-Erkrankung zu erhalten, sollte die Umsetzung der Ernährungsempfehlungen mit den Bewegungsempfehlungen gekoppelt werden (Abb. 1). Basierend auf der Wirksamkeit von aerobem Training, Krafttraining und einer Kombination beider [11] geben die ADA und das American College of Sports Medicine (ACSM) praktische Empfehlungen zur körperlichen Aktivität als Teil der Behandlung von DT2: Sie empfehlen, wöchentlich 150 Minuten moderates aerobes Training oder 75 Minuten intensives Training durchzuführen, verteilt auf mindestens 3 Tage pro Woche. Die Dauer jeder Trainingseinheit sollte mindestens 10 Minuten betragen, wobei eine schrittweise Steigerung der Dauer empfohlen wird. Zusätzlich empfiehlt die ADA 2–3 Tage pro Woche Krafttraining mit leichter bis mittlerer Intensität. Diese Aktivitäten sollten individuell angepasst und im Laufe der Zeit gesteigert werden. Gemäß der Empfehlung sollte man die Patienten auch darin unterstützen, andere Arten von Sport und Bewegung auszuführen und sie in ihren täglichen Ablauf zu integrieren (z. B. Yoga, Gleichgewichtstraining) [11].

Obwohl die Förderung von körperlicher Aktivität und gesunder Ernährung Teil der Standardbehandlung ist, werden die Empfehlungen unzureichend umgesetzt [12] [13]. Die Verantwortung für die Umsetzung der Ernährungs- und Bewegungsempfehlungen sowie für die damit verbundenen Verhaltensänderungen liegt weiterhin bei den Patienten mit Typ-2-Diabetes [14]. Dennoch reicht es nicht aus, den Patienten zu raten, sich mehr zu bewegen, um ihr Aktivitätsniveau zu steigern [15].

Umsetzungsstrategien der Ernährungs- und Bewegungsempfehlungen

Programme und Strategien sind zur Unterstützung und Umsetzung von Verhaltensänderungen im Gesundheitsverhalten in der Behandlung von DT2-Patienten unerlässlich. Theorien zur Verhaltensänderung sowie Techniken zur Verhaltensänderung (Behavior Change Techniques – BCTs) spielen nicht nur eine wichtige Rolle bei der Erklärung von Verhaltensänderung, sondern auch bei der Umsetzung der Verhaltensänderung.

In der gesundheitsbezogenen Sportpsychologie wird u. a. die Motivation von Menschen untersucht, Sport und Bewegung als einen festen Bestandteil ihres Lebensstils anzunehmen und beizubehalten. Neben zahlreichen, meist sozial-kognitiv geprägten Theorien (wie der Sozial-kognitiven Theorie [16] bietet das Motivations-Volitions (MoVo)-Prozessmodell einen Ansatz zur Erklärung von Gesundheitsverhalten [17]. Basierend auf diesem Modell entstanden Praxisprogramme für verschiedene Zielgruppen, um die Motivation zur Verhaltensänderung zu stärken und die Fähigkeit zur volitionalen Umsetzung des Verhaltens zu fördern. Diese Programme wurden u. a. in randomisiert kontrollierten Studien untersucht [18] [19]. Abbildung 2 zeigt praktische Implikationen gemäß dem MoVo-Prozessmodell, die auch für die schrittweise Umsetzung sowohl von Bewegungsempfehlungen als auch der Ernährungsempfehlungen für Menschen mit DT2 verwendet werden können.

Abbildung 2

J. Kohl/V. Hohberg

Kognitivistische Theorien zur Verhaltensänderung stoßen allerdings bei der Erklärung und Förderung von Gesundheitsverhalten an ihre Grenzen [21]. Daher wurde die Affective-Reflective Theory (ART) entwickelt. Diese Theorie erklärt, warum manche Menschen nicht aktiv sind und Sport treiben, und stellt eine wichtige Ergänzung kognitivistischer Theorien dar.

Die ART geht davon aus, dass Menschen Informationen auf zwei Arten verarbeiten:

• automatisch und
• reflexiv.

Während wir Sport machen, machen wir affektive Erfahrungen, welche in unserem Gedächtnis gespeichert werden. Wenn es zu sportbezogenen Reizen kommt (z. B. die Erinnerung an die geplante Sportaktivität heute), werden diese Erinnerungen automatisch aktiviert und können unser Handeln beeinflussen. Diese affektive Bewertung wird entweder ein angenehmes oder unangenehmes Gefühl auslösen und in einen Annäherungs- oder Vermeidungsimpuls in Bezug auf körperliche Aktivität umgewandelt. Das ist der automatische Typ-1-Prozess.

Je nach den Selbstkontrollressourcen einer Person kann ein reflexiver (Typ-2-) Prozess folgen. Beispielsweise könnten die Vor- und Nachteile des angestrebten Bewegungsverhaltens abgewogen werden. Das Ergebnis dieser reflexiven Bewertungen könnte die Entwicklung eines Handlungsplans zur körperlichen Aktivität sein.

• Daraus ergeben sich praktische Empfehlungen gemäß der ART [23]:
• Moderates Bewegungstraining wird von inaktiven Personen in der Regel als positiv empfunden oder löst keine unangenehmen Gefühle aus. Daher bietet moderate Aktivität einen geeigneten Ausgangspunkt für die Verhaltensänderung zur Steigerung der körperlichen Aktivität, insbesondere bei Menschen mit DT2.
• Beim Übergang zu intensiver körperlicher Aktivität sollten Menschen mit DT2 unterstützt werden, um zukünftige negative automatische affektive Bewertungen zu vermeiden.

Im Bereich des Ernährungsverhaltens schreibt man der personalisierten Ernährung eine entscheidende Rolle zu. Dabei nimmt man häufig Bezug auf genetische Marker, welche helfen sollen, Ernährungsempfehlungen auf Menschen individuell zuzuschneiden. Diesen Ansatz hat ein kürzlich veröffentlichter Artikel der DGE-Arbeitsgruppe für personalisierte Ernährung infrage gestellt [7]. Laut den Studienautor*innen müsste eher die Handlungslücke zwischen den bereits guten generischen Empfehlungen und dem tatsächlichen Ernährungsverhalten mittels einer Personalisierung von Prozessen der Verhaltensänderung adressiert werden.

Die aktuellen Empfehlungen für Ernährung und Bewegung bei Typ-2-Diabetes lassen bereits Spielraum für eine Personalisierung auf Grundlage von persönlichen Präferenzen, klinischen Parametern wie Anthropometrie und metabolischen Markern oder beispielsweise ökonomischen Kapazitäten [6]. Menschen mit DT2 weisen im Durchschnitt ein ungenügendes Ernährungs- und Bewegungsverhalten auf [12], wodurch eine hohe Diskrepanz zwischen dem tatsächlichen Verhalten und den Lebensstilempfehlungen vorliegt. In Folge können aufgrund der weit entfernten Ziele/Empfehlungen leicht eine geringe Selbstwirksamkeit und negative Konsequenzerwartung entstehen [25]. Um dies zu vermeiden, müssen personalisierte und realistische Ziele gesetzt werden, welche die Prioritäten von DT2 adressieren. Dabei soll trotz Veränderungen im Ernährungsverhalten die Freude am Essen erhalten bleiben (oder sogar gesteigert werden). Hilfreich hierfür können positive Botschaften bezüglich der Lebensmittelauswahl sein sowie Einschränkungen der Lebensmittelauswahl nur dann empfohlen werden, wenn diese durch wissenschaftliche Erkenntnisse klar indiziert sind [6].