Querschnittsstudie: Vitaminmangel auf Palliativstation

Aufgrund der unzureichenden Studienlage wurde die Vitaminversorgung von Palliativpatienten im Rahmen einer Masterarbeit des Studiengangs Naturheilverfahren und komplementäre Medizin der Carl Remigius Hochschule Idstein untersucht [20].

Dazu wurden der Vitaminstatus, Homocystein, C-reaktives Protein (CRP) und die Beschwerden bei 31 Palliativpatienten nach stationärer Aufnahme bestimmt. 64,5 % der Untersuchten waren Männer; das Durchschnittsalter betrug 73,23 ± 11,54 Jahre; die häufigste Grunderkrankung waren Tumoren (77,4 %). 9,7 % der Patienten nahmen unmittelbar vor bzw. bei Krankenhauseinweisung Vitamine ein. 32,3 % der Patienten wiesen beim Screening auf Mangelernährung (Nutritional Risk Screening, NRS) ein Ernährungsrisiko auf (NRS ≥ 3). Der Entzündungsmarker CRP lag nur bei 4 Patienten im Normbereich (< 5 mg/l). Der Karnofsky-Index lag gemäß den Studieneinschlusskriterien bei ≥ 30 % und im median bei 50 %.

Der Anteil an nicht-onkologischen Patienten auf der Palliativstation, an der die Masterarbeit stattfand, ist im Vergleich zum deutschen Durchschnitt hoch [21]. Ein wesentlicher Grund für den generell geringen Anteil nicht-onkologischer Patienten im Palliativbereich ist die schlecht abzuschätzende Prognose anderer Erkrankungen. Palliativmediziner fordern allerdings, den Beginn palliativmedizinischer Maßnahmen nicht an Diagnose oder Prognose festzumachen, sondern an den Bedürfnissen der Betroffenen, und nicht-onkologische Patienten früher palliativ zu behandeln. Denn das ureigenste Anliegen der Palliativmedizin ist ein Lindern des Leidens, und dies ist unabhängig von der Prognose.

Die Patienten im untersuchten Kollektiv litten am meisten unter Anspannung, gefolgt von Angst, Schmerzen, Luftnot, Müdigkeit und Appetitmangel. Das Symptom Verstopfung wurde von den meisten als leicht eingestuft; Depressivität und Verwirrtheit/Desorientiertheit traten eher vereinzelt auf.

Nahezu alle Untersuchten (93,5 %) wiesen defizitäre Vitamin-D-Spiegel auf. Knapp die Hälfte hatte defizitäre Vitamin-B₆- (48 %) und Vitamin-C-Spiegel (45 %).

Ein Viertel (26 %) der Patienten wies eine Unterversorgung mit B₁ auf. Der Vitamin-B₁₂-Spiegel war bei 13 % erniedrigt und bei 23 % ohne Supplementierung zu hoch [Abb. 2].

Umsetzung der Erkenntnisse in der Praxis – Fallbericht M. Parkinson

Seit Abschluss der Masterarbeit zur Vitaminversorgungslage auf Palliativstation im Sommer 2016 werden Vitaminblutkonzentrationen auf Station vermehrt bestimmt und therapeutisch berücksichtigt. Im Folgenden stellen wir einen multimorbiden, nicht-onkologischen Patienten vor, der eine frühe palliativmedizinische Versorgung bekam („early integration“), weil sein Allgemeinzustand ausgesprochen schlecht war und er jegliche Behandlung ablehnte. Diese Fallsituation ist auch für den niedergelassenen Bereich interessant.

Anamnese: Damals 60-jährige Patient wurde 2018 stationär wegen zunehmender Luftnot auch in Ruhe sowie progredienter Schmerzen im rechten Knie und in der linken Hüfte stationär aufgenommen. Anamnestisch bestand seit Jahren ein Morbus Parkinson mit typischen Beschwerden, medikamentös mit einer Kombinationstherapie aus Levodopa, Benserazid, Ropinirol und Rasaligin eingestellt, zusätzlich versorgt mittels tiefer Hirnstimulation seit einigen Jahren.

Weitere Diagnosen waren eine arterielle Hypertonie, eine chronische Niereninsuffizienz St. 2, Vorhofflimmern und Z. n. Lungenarterienembolie, Adipositas per magna sowie ein beginnendes metabolisches Syndrom.

Subjektiv war der Patient am meisten durch die Luftnot, die ausgeprägten Bewegungsstörungen durch den M. Parkinson sowie die starken Schmerzen der großen Gelenke beeinträchtigt. Auffällig war zudem eine deutliche Antriebsstörung sowie ein depressiver Symptomenkomplex.

Vitamindiagnostik: Im Rahmen der Diagnostik wurden auch die Vitaminspiegel bestimmt, allerdings in einem anderen Labor, sodass sich die Normwerte teilweise zu denen in [Abb. 2] unterscheiden. Es zeigten sich leicht defizitäre 25-OH-Vitamin-D-Spiegel von 24,5 nmol/l (< 25 defizient, 25–75 insuffizient, 75,1–250 suffizient). Der Serum-Folsäurespiegel mit 19,4 nmol/l (Norm: 10,5–42) ebenso wie der Vitamin-B₆-Wert mit 42,2 nmol/l (Norm: 16–79) befanden sich im unteren Grenzwertbereich; Vitamin B₁ (128 nmol/l; Norm: 66–200) und Vitamin B₁₂ (252 pmol/l; Norm: 141–489) waren normwertig. Das Holo-Transcobalamin (HTC) war jedoch mit 58 pmol/l grenzwertig niedrig (< 40 HTC – > B₁₂-Mangel wahrscheinlich, 40–60 HTC Graubereich, > 60 – > B₁₂-Mangel unwahrscheinlich) und damit trotz normaler Vitamin-B₁₂ Werte hinweisend auf eine Mangelsituation.

Therapie Es erfolgte eine orale Substitution der Vitamine mittels eines Vitamin-B-Komplex-Präparats 1 × tägl. p. o. (Vitamine B₁, B₂, B₃, B₅, B₆, B₇, B₉ und B₁₂) und zusätzlich während des stationären Aufenthalts hochdosiert Folsäure (B₉) 5 mg/d. Vitamin D wurde für 10 Tage in einer Dosierung von 20 000 IE/d substituiert und dann auf 4000 IE/d als Dauergabe umgestellt. Da ein Vitamin-C-Mangel bei Morbus Parkinson und Depression häufig ist und Fallberichte positive Effekte von intravenösem Vitamin C auf Bewegungsstörungen berichten [22], erhielt der Patient während des stationären Aufenthalts insgesamt 4 Infusionen mit je 7,5 g Vitamin C.

Zusätzlich erfolgte eine Ernährungsumstellung auf drei eher eiweißreiche Mahlzeiten pro Tag und regelmäßige Physiotherapieeinheiten (Kraft- und Ausdauerübungen).

Verlauf Bereits während des insgesamt nur 8-tägigen stationären Aufenthalts zeigte sich eine deutliche klinische Besserung. Die Schmerzen der großen Gelenke ließen nach; die Numerische Rating-Skala (NRS, 0–10) lag initial bei 8–9 und bei Entlassung bei 2–3; eine analgetische Medikation mit Novaminsulfon konnte bedarfsorientiert verabreicht werden. Die Blutdruckmedikation konnte reduziert werden (Valsartan 160 mg initial auf 80 mg bei Entlassung), die Einnahme des bis dato regelmäßig genommenen PPI (Pantoprazol) wurde ebenfalls reduziert. Der Antrieb des Patienten besserte sich deutlich und auch die depressive Symptomatik nahm ab. Eine Gewichtsabnahme war während des stationären Aufenthalts nicht zu verzeichnen.

Insgesamt war der Patient jedoch motiviert, den begonnenen Weg weiter zu verfolgen. Zusätzlich zu den begonnenen Maßnahmen empfahlen wir ambulant auch die Einnahme von Coenzym Q10, Omega-3-Fettsäuren, Vitamin E und Selen.

Nach einem Jahr hatte der Patient 12 kg an Gewicht verloren, die Schmerzeinstellung war weiterhin stabil, die Blutdruckmedikation konnte weiter reduziert werden, ein PPI war nicht mehr erforderlich. Im Juni 2019 erfolgte eine erneute Kontrolle der Vitaminkonzentrationen. Die Vitamin-D-Spiegel lagen bei 123 nmol/l und damit in einem suffizienten Bereich. Trotz der fortgeführten hochdosierten Vitamin-D-Therapie lagen die Blutwerte nicht oberhalb des Normbereiches.

Insgesamt zeigte sich ein deutlich besseres Allgemeinbefinden und eine bessere Mobilität. Der Patient konnte eigene Ziele formulieren, wirkte weniger depressiv und hatte insgesamt deutlich mehr Lebensqualität und Hoffnung für ein weiteres maximal selbstbestimmtes Leben ohne wesentliche Anhängigkeiten.

Diskussion Abgesehen von den defizitären Vitamin-D-Konzentrationen, die in unseren Breiten in den Wintermonaten nicht verwunderlich sind, zeigte der Patient keine gravierenden klinischen Vitaminmangelzustände. Trotzdem war die Vitaminsubstitution in Kombination mit einer Ernährungsumstellung und Bewegung mit einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität, insbesondere der Schmerzen und Depression, verbunden. Die Festsetzung von Normbereichen für Vitamine orientiert sich an der durchschnittlichen Versorgung in der Bevölkerung. Diese ist aufgrund einer häufigen obst- und gemüsearmen Ernährung und der Abnahme des Vitamingehalts der Lebensmittel eher defizitär. Eine bevölkerungsweite Unterversorgung mit Vitaminen kann dadurch zu Normwerten führen, die physiologisch zu niedrig sind. Vitamine sind essenzielle Kofaktoren für Stoffwechselfunktionen – höhere Spiegel sind deshalb mit einer Verbesserung zahlreicher physiologischer Stoffwechselwege verbunden. Deshalb fordern viele Wissenschaftler, anstatt der Mangelbereiche präventivmedizinische Optimalbereiche zu definieren. Diese optimale Vitaminversorgung war sicherlich eine der wichtigen Maßnahmen, die dazu führten, dass sich das Gesamtbefinden des Patienten so gravierend besserte und er zunächst aus der palliativmedizinischen Betreuung entlassen werden konnte.

Welche therapeutische Aufmerksamkeit sollte Vitaminmangelzuständen zukommen?

Evidenzbasierte Medizin ist der gewissenhafte, ausdrückliche und angemessene Gebrauch der gegenwärtig besten vorhandenen Daten aus der Gesundheitsforschung, um bei Behandlung und Versorgung von konkreten Patienten Entscheidungen zu treffen. Sie beinhaltet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus klinischer Forschung und der Präferenz des Patienten [23], [24]. Gemäß der Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland sollen kontinuierlich neue Erkenntnisse zur Palliativversorgung aus Forschung und Praxis gewonnen, transparent gemacht und im Versorgungsalltag umgesetzt werden. Dabei ist ein internationaler Austausch an Forschungsergebnissen wichtig.

Das Manuskript der Masterarbeit wurde als erstes bei der hochrangigen Fachzeitschrift „Palliative Medicine“ eingereicht, die sich der Verbesserung des Wissens und der klinischen Praxis in der Palliativmedizin bei Betroffenen mit weit fortgeschrittener Krankheit widmet und einen multidisziplinären Ansatz widerspiegelt, der das Markenzeichen einer effektiven Palliativmedizin ist. Das Manuskript wurde mit dem Kommentar: “More importantly, this might create unnecessary attention in targeted vitamin supplementation on PC populations” abgelehnt. Sehr bedauerlich, denn die Bewertung, ob Aufmerksamkeit für einen therapeutischen Ansatz unnötig ist oder nicht, kann nur durch evidenzbasierte Fakten beantwortet werden und nicht durch Ignorieren derselbigen.

Die Symptome eines Vitaminmangels und die entsprechende Behandlung sind sehr gut untersucht. Dem Problem der Multimedikation bzw. Polypharmazie im Palliativbereich wird zu Recht aktuell mehr Aufmerksamkeit geschenkt, weil diese oft mit einer höheren Symptombelastung und einer geringeren Lebensqualität verbunden ist [25]. Dies betrifft aber nicht die Substitution mit Vitaminen, die sehr gut vertragen werden und zudem kostengünstig sind. Der Einfluss einer Behandlung von Vitaminmangelzuständen auf die Lebensqualität von Patienten in der Palliativversorgung muss in klinischen Studien weiter untersucht werden. Solange sollte gelten, dass ein Vitaminmangelzustand eine therapierelevante Diagnose darstellt, und dies gilt natürlich auch – oder sollte man sagen: erst recht – für den Palliativbereich.