Das Weglassen einer axillären Lymphknoten-Dissektion bei Frauen mit T1-, T2- und sogar T3-Mammakarzinom trotz 1–2 Sentinel-Lymphknoten-Makrometastasen ist der Dissektion gleichwertig - wenn leitlinienentsprechend eine adjuvante systemische Behandlung und Strahlentherapie erfolgen. Dafür liefert eine neue Studie Evidenz.

Studie mit rund 2500 Brustkrebs-Patientinnen

Bei „klinisch negativer Axilla“ und gleichzeitiger Makrometastasierung (> 2 mm) im Sentinel-Lymphknoten wird in der Regel die Entfernung der Axilla-Lymphknoten durchgeführt. Statt der operativen Ausräumung der Achsellymphknoten kann eine Bestrahlung der Axilla erfolgen.

Bisherige Studien, die bei klinisch negativen Lymphknoten, aber vorhandenen Sentinel-Metastasen den Verzicht auf eine operative Ausräumung untersuchten, wiesen verschiedene Schwächen auf und hatten eine begrenzte statistische Aussagekraft.

In der prospektiven Multicenter-Studie wurde bei Frauen die Nichtunterlegenheit des Verzichts der chirurgischen Intervention untersucht.

Die Patientinnen mit klinisch nodal-negativem T1-, T2- und T3-Brustkrebs mit einer oder zwei Sentinel-Makrometastasen wurden randomisiert einer der beiden Gruppen zugeteilt: axilläre Ausräumung vs. keine axilläre Ausräumung. Leitlinienentsprechend erfolgte die weitere adjuvante Behandlung (z.B. Chemo- oder Hormontherapie sowie die Strahlentherapie von Brust und Axilla).

Primärer Endpunkt war das Gesamtüberleben. Sekundärer Endpunkt das rezidivfreie Überleben. Um die Nichtunterlegenheit der Nichtintervention zu zeigen, musste die Obergrenze des Konfidenzintervalls der HR für Rezidiv oder Tod bei < 1,44 liegen.

Von 2540 Patientinnen erhielten 1205 eine axilläre Ausräumung und 1335 nicht. Eine Strahlentherapie einschließlich der axillären Lymphknoten wurde bei 1192 von 1326 (89,9 %) Frauen ohne vorherige axilläre Lymphknoten-Dissektion und bei 1058 von 1197 (88,4 %) Patientinnen, bei denen diese Intervention erfolgte, durchgeführt.

Ergebnisse

Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug rund 4 Jahre (1,5–94,5 Monate). Insgesamt erlitten 191 Patientinnen ein Rezidiv oder starben:

• In der Gruppe ohne axilläre Ausräumung gab es bei 0,9 % der Frauen Lokalrezidive, bei 0,4 % Regionalrezidive und bei 3,3 % Fernmetastasen; 4,6 % der Patientinnen verstarben.
• In der Gruppe mit axillärer Ausräumung waren es 0,8 %; 0,5 %; 4,4 % und 5,7 %.

Die entsprechend der länderspezifischen Stratifizierung adjustierte HR für Rezidive oder Tod lag mit 0,89 signifikant (p < 0,001) unter der vorgegebenen Nichtunterlegenheitsgrenze.

Kommentar

„Diese Studie zeigt einmal mehr, wie die moderne Strahlentherapie einen nebenwirkungsreicheren operativen Eingriff ersetzen kann. Die Bestrahlung wird meistens gut vertragen und die Schulter-Arm-Morbidität ist danach deutlich geringer als nach einer operativen Ausräumung der Axilla, denn es kann infolge der chirurgischen Intervention zu Lymphödem, Schmerzen, Sensibilitätsstörungen und Schulterbeschwerden kommen“, so Prof. Stephanie Combs von der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO).

„Die Studie festigt die Evidenz, dass auf den Eingriff verzichtet werden kann, wenn eine Strahlentherapie angeschlossen wird, und dass dieser Therapieweg genauso wirksam wie die OP ist, selbst bei Frauen mit T3-Tumoren. Viele Betroffene werden im Hinblick auf ihre Lebensqualität von dieser Erkenntnis profitieren.“

Dass die Bestrahlung der Lymphabflusswege bei Brustkrebspatientinnen mit Lymphknotenbefall die Per-se-Prognose verbessert, zeigte vor einigen Monaten bereits eine große Metaanalyse der „Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group“ . Mit der Strahlentherapie sanken die Rezidivraten und das Gesamtüberleben stieg an. Je mehr Lymphknoten befallen waren, desto deutlicher profitierten die Betroffenen von der Strahlentherapie.

Die Ergebnisse dieser beiden Studien werden nach Ansicht der DEGRO die bisherige Standardbehandlung weiter verändern. „Die Leitlinien müssen hier zügig angepasst werden; aber bereits heute schon müssen die Daten in die Diskussionen im Tumor-Board und in das individuelle Aufklärungsgespräch einbezogen werden“, so Combs.

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie