Mit ihren komplexen , anatomischen Strukturen kann die Schulter aufgrund verschiedener Ursachen Bewegungseinschränkungen entwickeln, die oftmals mit erheblichen Schmerzen verbunden sind. Dies kann sich sowohl akut als auch im Rahmen eines chronischen Verlaufes zeigen.

„50er-Schulter“: Steifheit und Schmerzen wie aus dem Nichts

Als häufige Ursachen für Schulterbeschwerden gelten Unfälle wie Stürze oder auch eine Überlastung des Schultergelenkes. Dazu kommen degenerative Veränderungen, die besonders im höheren Lebensalter eine Rolle spielen. Akute Schulterbeschwerden mit Steifheit und Schmerzen können mitunter „wie aus dem Nichts“ auftreten. Dies findet man insbesondere bei Menschen nach dem 50. Lebensjahr – in China gibt es dafür den Ausdruck „wu shi jian“, die sogenannte 50er-Schulter. Die (Differenzial-)Diagnostik erfolgt per körperlicher Untersuchung und bildgebenden Verfahren (Sonografie, Röntgen, CT, MRT).

Merke: Bei unklaren akuten Schulterschmerzen sollten differenzialdiagnostisch immer auch schwerwiegende Herzpathologien ausgeschlossen werden.

Bi-Syndrom: Blockade von Qi- und Blutfluss

Schmerzen des Bewegungsapparates werden in der Chinesischen Medizin unter dem Begriff Bi-Syndrom eingeordnet. Bi bedeutet Blockade: Der freie Fluss von Qi und Blut wird blockiert. Hierdurch entsteht eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung. Dies geschieht meist durch einen äußeren pathogenen Faktor wie Wind, Kälte oder Feuchtigkeit. Hitze entwickelt sich hier oftmals erst sekundär aufgrund einer länger bestehenden Stagnation. Diese Blockade kann Muskeln, Bänder, Sehnen und Knochen betreffen. Wenn sich durch einen äußeren pathogenen Faktor eine Pathologie wie ein Bi-Syndrom entwickelt, besteht meist unterliegend eine Leere-Pathologie. Diese ermöglicht es, dass der äußere pathogene Faktor eindringen und in der Folge der Qi- und Blutfluss blockiert werden kann. Es gibt aber noch weitere Ursachen, die zu einem Bi-Syndrom führen können. Dazu zählen innere Faktoren – insbesondere Emotionen wie langanhaltender beziehungsweise unterdrückter Ärger –, die eine Qi- und Blut-Stagnation entstehen lassen, oder auch Traumata und Operationen, die weder zu den inneren noch zu den äußeren Faktoren gezählt werden. Auch eine andauernde Über- oder Fehlbelastung von Gelenken kann die Entwicklung von Bi-Syndromen fördern.

Schulterpathologien aus Sicht der Chinesischen Medizin

In der Anamnese können bereits die verschiedenen Modalitäten – zum Beispiel Faktoren, die den Schmerz verbessern oder verschlechtern, wandernde Schmerzen etc. – wichtige Hinweise auf die TCM-Diagnose geben. Auch die Einordnung, ob es sich um ein akutes oder chronisches Geschehen handelt, hat Einfluss auf die Behandlungsstrategie und Auswahl der Akupunkturpunkte sowie ergänzende Therapien wie Moxibustion, Gua Sha oder auch Schröpfen (siehe Tabelle 1). Für die Behandlung ist die korrekte Diagnosestellung von großer Bedeutung. Deshalb sollte man bei der Untersuchung des Patienten genau ermitteln, welche Leitbahn betroffen ist. Dies lässt sich sowohl über das entsprechende Schmerzareal, das der Patient angibt, beziehungsweise das man häufig entlang der Leitbahn über schmerzhafte Areale tasten kann, als auch über die Bewegungseinschränkung erkennen. Das gibt dann Aufschluss über die zugeordnete Schicht als eine der Grundlagen für die Auswahl der Akupunkturpunkte.

Auswahl der Akupunkturpunkte

Die Punktauswahl wird entsprechend der Diagnose getroffen und folgt bei Schultererkrankungen weiteren Kriterien. Über die betroffene Leitbahn lassen sich die distalen und lokalen Punkte für die Behandlung gut bestimmen. Darüber kann dann auch die entsprechende Schicht mit den möglichen Fernpunkten bestimmt werden (wenn zum Beispiel die Dreifach-Erwärmer-Leitbahn betroffen ist, kann man Gallenblasenpunkte wie Gb 34 als Shao- Yang-Schicht dazu kombinieren). Auch die verschiedenen äußeren pathogenen Faktoren weisen bereits darauf hin, welche Punkte jeweils notwendig sind, um Wind, Kälte, Feuchtigkeit oder Hitze auszuleiten. Für die unterliegenden inneren Faktoren können dann über die zugehörigen Syndrom-Muster entsprechende Punkte für die Behandlung gewählt werden. So wählt man zum Beispiel bei Schulterschmerzen aufgrund des pathogenen Faktors Wind-Kälte die entsprechenden Akupunkturpunkte für diese äußeren pathogenen Faktoren, zum Beispiel Gb 20, Di 4 und die Punkte entsprechend der betroffenen Leitbahn. Wenn dazu unterliegend noch ein Lungen-Qi-Mangel mit einem Wei-Qi-Mangel (Abwehr-Qi) besteht, würde man der Kombination zum Beispiel noch Lu 7 hinzufügen.

Ma 38 als „Universalpunkt“ bei Schultererkrankungen

Der Akupunkturpunkt Ma 38 ist ein wichtiger empirischer Punkt bei Schultererkrankungen. Er kann für alle Formen von Schultererkrankungen als eine Art Universalpunkt eingesetzt werden und wird beim sitzenden Patienten auf der betroffenen Seite genadelt. Wenn das De-Qi-Gefühl („Ankommen der Energie“ – das Gefühl, das bei der Nadelung eines Akupunkturpunktes vom Patienten gespürt wird, zum Beispiel Kribbeln, dumpfes, ausstrahlendes Gefühl vom Areal der Nadel ausgehend etc.) ausgelöst wurde, bittet man den Patienten, die Schulter zu bewegen. Dabei sollte der Patient darauf achten, dass er sie nur langsam „in den Schmerz hineinbewegt“. Man stimuliert beziehungsweise manipuliert dabei gleichzeitig die Nadel an Ma 38. Meist kommt es direkt zu einer deutlichen Reduktion des Schmerzes und einer verbesserten Beweglichkeit des Schultergelenks. Nach dieser Nadelung werden dann die jeweils passenden Nah- und Fernpunkte beim liegenden Patienten genadelt.

Tab. 1 Unterscheidung und grundlegende Behandlungsstrategien: Akutes und chronisches Bi-Syndrom

Extrapunkte

Zu den Extrapunkten mit Indikation für Schulterschmerzen zählen:

• Jian qian – vordere Schulter: Lokalisation bei hängendem Arm zwischen der oberen Spitze der Axillarfalte und Di 15
• Jian Hou – hintere Schulter: Lokalisation 1,5 cm oberhalb der posterioren Achselfalte
• Jian San Zhen = 3-Nadel-Kombination: Di 15 oder 3E 14, Jian qian, Jian Hou

Der lokale Extrapunkt Jian Nei Ling ist auf halber Strecke zwischen Akromioklavikulargelenk und vorderer Achselfalte lokalisiert. Der Punkt ist sehr wirksam, wenn der Schmerz im vorderen Bereich der Schulter liegt.

Beteiligung der Lungen-Leitbahn

Ist bei Bewegungseinschränkungen und Schmerzen der Schulter die Lungen-Leitbahn betroffen, befinden sich die Schmerzen im vorderen Teil der Schulter. In diesem Bereich beginnt die Lungen- Leitbahn. Das Schmerzareal befindet sich in einem größeren Bereich um die Akupunkturpunkte Lunge 1 und Lunge 2. Die entsprechende Schicht ist Tai Yin (Lungen- und Milz-Leitbahn). Der Arm kann nicht oder nur mit Schmerzen nach hinten Richtung Hosenbund geführt werden (siehe Abbildung 2a).

Mögliche äußere pathogene Faktoren

Wind: Es besteht eine Abneigung oder Empfindlichkeit gegen Wind. Die Schmerzen haben plötzlich begonnen, können wandern (sind nicht lokal fixiert). Sie können einschießend und sehr stark auftreten. Ein schubweiser Verlauf ist möglich. Verschlechterung durch Wind und Wetterwechsel.

Kälte: Kann durch äußere Kälteeinwirkung ausgelöst werden, oft besteht eine Abneigung gegen Kälte und ein Bedürfnis nach Wärme. Die Schmerzen sind bohrend, festsitzend, auch stark und stechend.

Hitze: Wärmegefühl und Rötung an der Schmerzstelle oder brennende Schmerzen, meist gibt es eine Abneigung gegen Wärme. Druck und Bewegung werden als unangenehm empfunden.

Feuchtigkeit: Schweregefühl im Arm ist möglich, der Schmerz ist eher dumpf, fixiert und anhaltend. Es kann auch zu Parästhesien und Taubheitsgefühlen kommen. Eventuell auch Schwellungen im Bereich von Sehnen und Muskeln. Verschlechterung durch Regen und Nebel.

Behandlung

Fernpunkte: Ma 38 als „Universalpunkt“, Mi 9 (Verbindung durch die Schicht)

Nahpunkte: Lu 9, Lu 7, Lu 6, Lu 5

Lokalpunkte: Lu 1, Lu 2, Di 15, 3E14

Merke: Die Lokalpunkte liegen im Bereich des Schmerzareals, aber auf einer Leitbahn. Wenn es nur druckschmerzhafte Punkte sind, die nicht auf einer Leitbahn liegen, nennt man diese Punkte Ashi-Punkte. Nahpunkte liegen auf der entsprechend diagnostizierten Leitbahn, aber distal vom Schmerzgeschehen (im Fall der beteiligten Lungen-Leitbahn hier der Arm, die Fernpunkte liegen dann entsprechend am Bein oder Fuß).

Lokaler Extrapunkt: Jian Nei Ling – Lokalisation auf halber Strecke zwischen Akromioklavikulargelenk und vorderer Achselfalte. Der Punkt ist sehr wirksam, wenn der Schmerz im vorderen Bereich der Schulter liegt.

Kette aus 3–5 Punkten (jeweils auf der entsprechenden Leitbahn distal des Schmerzgehens): zum Beispiel Lu 5 + Lu 6 + Lu 7 + Lu 9

Akupunkturpunkte entsprechend den pathogenen Faktoren: zum Beispiel bei Wind Gb 20, bei Kälte Di 4, bei Hitze Lu 10 und bei Feuchtigkeit Di 2 oder Di 3

Moxibustion: Bei Wind und/oder Kälte kann das Schmerzareal mit dem Tigerwärmer behandelt werden. Dieser wärmt eher sanft, bewegt aber auch das Qi und Blut, löst Stagnation und ist gut geeignet, um größere Areale oder auch Kinder zu behandeln, da er „sanfter“ wirkt. Mit der Moxazigarre (wärmt stark, bewegt Qi und Blut und löst Stagnation) kann behandelt werden, wenn zum Beispiel Kälte als pathogener Faktor identifiziert wurde. Hier kann man gezielt einzelne Schmerzpunkte behandeln. Die Moxazigarre sollte bei einer Hitzesymptomatik, die oftmals mit einer Entzündung im schmerzhaften Bereich einhergeht, nicht eingesetzt werden.

Weitere Methoden: Schröpfen und Gua Sha können ebenfalls angewendet werden, vor allem wenn Wind und/oder Kälte die Ursache für die Schmerzen sind.

Beteiligung der Dickdarm-Leitbahn

Wenn die Dickdarm-Leitbahn betroffen ist, befinden sich die Schmerzen im vorderen oberen Teil der Schulter. In diesem Bereich liegt der Punkt Di 15. Die entsprechende Schicht ist Yang Ming (Dickdarm- und Magen-Leitbahn). Der Arm kann nicht oder nur mit Schmerzen nach vorne angehoben werden (siehe Abbildung 2b). Mögliche äußere pathogene Faktoren: siehe Abschnitt Lungen-Leitbahn.

Behandlung

Fernpunkte: Ma 38, Ma 36 (Verbindung durch die Schicht)

Lokalpunkte: Di 14, Di 15, 3E 14

Nahpunkte: 3E 5, Di 10, Di 11

Kette aus 3-5 Punkten: zum Beispiel Di 11 + Di 10 + Di 7 + Di 4

Akupunkturpunkte entsprechend den pathogenen Faktoren: zum Beispiel bei Wind Gb 20 oder Di 4, bei Kälte Di 4, bei Hitze Di 11, bei Feuchtigkeit Di 2 oder Di 3

Moxibustion und weitere Methoden: siehe Lungen-Leitbahn

Beteiligung der Dünndarm-Leitbahn

Die Schmerzen treten bei einer Beteiligung der Dünndarm-Leitbahn im Bereich des Schulterblattes auf. In diesem Bereich befinden sich die Punkte Dü 10 und Dü 11. Die entsprechende Schicht ist Tai Yang (Dünndarm- und Blasen-Leitbahn). Der Arm kann nicht oder nur mit Schmerzen über dem Thorax verschränkt werden (siehe Abbildung 2c). Äußere pathogene Faktoren: siehe Abschnitt Lungen-Leitbahn.

Behandlung

Fernpunkte: Ma 38, Bl 40, Bl 58, Bl 60 (Verbindung durch die Schicht)

Lokalpunkte: Dü 9, Dü 11, Dü 10

Nahpunkte: Dü 3, Dü 6, Bl 10, 3E 5

Schulterdreieck: Dü 9 + Dü 10 + Dü 11 – diese Punkte bilden beim Nadeln ein gleichschenkliges Dreieck.

Kette aus 3–5 Punkten: zum Beispiel Dü 8 + Dü 6 + Dü 4 + Dü 3

Akupunkturpunkte entsprechend den pathogenen Faktoren: zum Beispiel bei Wind Gb 20 oder 3E 5, bei Kälte Dü 5, bei Hitze Dü 2, bei Feuchtigkeit Dü 3

Moxibustion und weitere Methoden: siehe Lungen-Leitbahn

Beteiligung der Dreifach-Erwärmer-Leitbahn

Ist die Dreifach-Erwärmer-Leitbahn betroffen, treten die Schmerzen im oberen, hinteren Teil der Schulter auf. In diesem Bereich befindet sich der Punkt 3E 14. Die entsprechende Schicht ist Shao Yang (Dreifach-Erwärmer- und Gallenblasen-Leitbahn). Der Arm kann nicht oder nur mit Schmerzen seitlich nach oben angehoben werden (siehe Abbildung 2d). Äußere pathogene Faktoren: siehe Abschnitt Lungen-Leitbahn.

Behandlung

Fernpunkte: Ma 38, Gb 34 (Verbindung durch die Schicht)

Lokalpunkte: 3E 12, 3E 14, Dü 11, Dü 10

Nahpunkte: Gb 20, Gb 21, 3E 5

Kette aus 3–5 Punkten: zum Beispiel 3E 10 + 3E 7 + 3E 6 + 3E 5

Akupunkturpunkte entsprechend den pathogenen Faktoren: zum Beispiel bei Wind Gb 20 oder 3E 5, bei Kälte 3E 5, bei Hitze 3E 2 oder 3E 6, bei Feuchtigkeit 3E 3

Moxibustion und weitere Methoden: siehe Abschnitt Lungen-Leitbahn

Diffuse Schulterschmerzen

Die Schmerzen können sich von der Schulter bis in den Arm und die Finger sowohl radial als auch ulnar ausbreiten.

Behandlung

Fernpunkte: Ma 38, Gb 34 (Hui, einflussreicher Punkt der Sehnen)

Lokalpunkte: 3E 14, 3E 12, Dü 12, Di 15, Di 14

Nahpunkte: Gb 20, Bl 10, Di 10, Di 4

Punkte entsprechend den pathogenen Faktoren: zum Beispiel bei Wind Gb 20 oder 3E 5, bei Kälte 3E 5, Di 4 oder Dü 5, bei Hitze Di 11, 3E 2 oder Dü 2 oder bei Feuchtigkeit 3E 3 oder Dü 3

Moxibustion und weitere Methoden: siehe Lungen-Leitbahn

Fallbericht: Schultersteifigkeit und-schmerzen

Ein männlicher Patient um die 60 Jahre stellt sich in der Praxis mit Schulterschmerzen rechts vor, die bereits längere Zeit bestehen.

Seit ca. 4 Wochen kann er den rechten Arm nicht mehr seitlich heben. Bei dem Versuch kommt es zu starken Schmerzen im Bereich des Oberarmes und der Schulter, und es besteht eine starke Blockade, den Arm in diese Richtung zu bewegen. Die Schmerzen haben nach einem Campingurlaub begonnen, das Wetter war eher kalt zu dieser Zeit. Der Patient ist insgesamt sehr anfällig für Infekte, bekommt schnell Halsschmerzen und auch einen steifen Nacken, vor allem bei Wind. Er hat bereits einen Termin von seinem Orthopäden für ein MRT zur weiteren Abklärung erhalten, allerdings steht der Befund noch aus.

TCM-Diagnostik

Die Zunge zeigt leichte Zahneindrücke, der Belag ist weiß und im unteren Erwärmer etwas dicker. Die Pulse sind vor allem auf der Leber- und Gallenblasenposition drahtig. Der Lungen-Puls ist fein. Bei der Palpation entlang der Leitbahnen lassen sich mehrere Schmerzpunkte im Bereich der Dreifach-Erwärmer-Leitbahn tasten.

Erste Behandlung

Der Akupunkturpunkt Ma 38 wird rechts genadelt. Während der Stimulation der Nadel soll der Patient seinen Arm in Richtung des Schmerzes anheben. Nach einigen Minuten kommt es bereits zu einer deutlich besseren Beweglichkeit des Armes sowie einer leichten Reduktion der Schmerzen. Anschließend folgt die Nadelung von: Gb 34, 3E 14, 3E 5, Gb 20 (jeweils sediert) und Lu 9 (to-nisiert), alle rechts. Die Punktauswahl entspricht dem im Abschnitt „Beteiligung der Dreifach-Erwärmer-Leitbahn“ beschriebenen Schema. Lu 9 wird darüber hinaus gewählt, da er ebenfalls einen Einfluss auf die Schulter hat, aber auch, um im Hinblick auf die Infektanfälligkeit das Lungen-Qi zu stärken.

Zweite Behandlung

Die Schmerzen im Schultergelenk sind zurückgegangen, die Beweglichkeit des Armes ist aber weiter deutlich eingeschränkt. Ma 38 wird wieder zuerst genadelt mit entsprechender Anweisung an den Patienten, den Arm während der Stimulation zu bewegen. Die Beweglichkeit des Armes wird unter der Behandlung deutlich besser, Schmerzen bestehen aber weiterhin. Anschließend werden das Schulterblatt und der Oberarm rechts bis zum Ellenbogen mit dem Tigerwärmer behandelt. Dieser eignet sich hier gut, um ein größeres Areal mit Moxibustion zu behandeln. Danach folgt die Nadelung von: 3E 10, 3E 7, 3E 6, 3E 5, 3E 4 - alle rechts, sedierend.

Dritte Behandlung

Der MRT-Befund liegt nun vor, die Diagnose ergibt eine leichtgradige Arthrose im rechten Schultergelenk. Sonst ist alles unauffällig. Die Beweglichkeit des Armes ist bereits fast vollständig wiederhergestellt, während jedoch weiterhin Schmerzen bestehen. Es werden folgende Punkte genadelt: Gb 34, 3E 14 (noch druckschmerzhaft), Lu 9, jeweils rechts. Nach der Nadelung werden die Schulter und der Oberarm mit dem Tigerwärmer behandelt.

Nach weiteren 5 Behandlungen kann eine Schmerzfreiheit erreicht werden. Der Patient wird angeleitet, die Schulter regelmäßig mit entsprechenden Übungen zu bewegen, um die Muskulatur zu stärken. Dies wird in einer physiotherapeutischen Praxis fortgeführt. Er soll sich vor Kälteeinwirkung schützen, insbesondere durch ausreichend wärmende Kleidung vor allem im Winter. Auch starkem Wind soll er sich nicht ungeschützt aussetzen.

Fazit

Das Ziel der Chinesischen Medizin bei schmerzhaften Bewegungseinschränkungen ist es, die Funktionen von Gelenken und anderer Strukturen des Bewegungsapparates zu erhalten beziehungsweise wiederherzustellen und möglichst eine Schmerzfreiheit zu erlangen. Dies gelingt bei akuten Bi-Syndromen, zum Beispiel aufgrund einer akuten Verletzung nach einem Sturz, meist sehr schnell und gut. Chronische Bi-Syndrome, bei denen oftmals bereits unterliegende degenerative Prozesse stattfinden, benötigen hingegen in der Regel eine längere Behandlungsdauer. Es bestehen hier noch weitere Pathologien wie innere Faktoren – als Emotionen wie langanhaltender Ärger, der zu einer Stagnation des Leber-Qi geführt hat, oder auch verschiedene Syndrom-Muster, meist Leere-Muster von Qi, Blut, Yin oder Yang. Deshalb sollten auch ergänzende Therapiemaßnahmen zum Einsatz kommen, einschließlich einer Anleitung zur Lebenspflege (Yang Sheng). Dies schließt unter anderem regelmäßige Bewegung wie Qi-Gong-Übungen, aber auch die Ernährung ein. Bessere Therapieerfolge lassen sich auch oftmals durch die Kooperation mit weiteren therapeutischen Fachbereichen wie zum Beispiel der Physiotherapie erreichen.