Viele Menschen in der Bundesrepublik Deutschland leiden an umgangssprachlich sog. „Durchblutungsstörungen“ und den (unter diesem sehr vereinfachenden Oberbegriff sich subsumierenden) damit verbundenen Beschwerden und Symptomen. Um eine – aus ärztlicher Sicht – wirksame Behandlung und um einen – aus Patientensicht vor allem im Alltag – wirksamen Umgang und eine Verbesserung dieser mannigfaltigen Probleme zu erreichen, sollten wir zunächst verstehen, worum es sich bei einer „Durchblutungsstörung“ eigentlich handelt. Es gibt verschiedene Arten von Störungen des Herz-Kreislauf-Systems, das für die Durchblutung hauptsächlich zuständig ist. Zum kardiozirkulatorischen System zählen wir das Herz (lat. cor), die arteriellen Gefäße, die das sauerstoffreiche Blut zu den Organen und Organsystemen des Körpers transportieren, sowie die venösen Gefäße, die für den Rücktransport des sauerstoffarmen (sozusagen durch die Organe in ihrer Arbeitsleistung) „verbrauchten“ Blutes verantwortlich sind. Auf all diesen Ebenen kann es zu Störungen und Erkrankungen kommen.

Durchblutungsstörungen des arteriellen Systems

Erkrankungen

Eine wichtige Grunderkrankung im Themenblock Durchblutungsstörung ist die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). Ursächlich ist zum größten Teil die Arteriosklerose, eine in den westlichen Industrienationen häufiger vorkommende Gefäßveränderung, die hauptsächlich auf den westlichen Lebenswandel und die Ernährungsgewohnheiten zurückzuführen ist. Neben der pAVK ist sie auch Verursacherin der koronaren Herzkrankheit, von Schlaganfällen, Nierenerkrankungen und Durchblutungsproblemen z. B. im Verdauungstrakt, da sie häufig im Gefäßbett multilokulär Veränderungen hervorruft. Die pAVK kommt bei etwa 3–10 % der Bevölkerung vor [1] und betrifft das männliche Geschlecht mit einem Peak ab dem 60. Lebensjahr mehr als das weibliche. Ab dem 70. Lebensjahr steigt die Prävalenz auf 15–20 % [1]. Symptome sind Schmerzen, Schwäche in der betroffenen Extremität und Sensibilitätsveränderungen, z. B. Gefühl der Schwere, Polyneuropathie oder Gefühl der Kälte sowie abgeschwächte Pulse.

Risikofaktoren für Arteriosklerose sind Hyperlipoproteinämie, Nikotinabusus, arterielle Hypertonie, metabolisches Syndrom bzw. manifester Diabetes mellitus, fehlende Bewegung, Disstress und ggf. thrombosebegünstigende Faktoren. Die Stadieneinteilung der pAVK erfolgt nach der Klassifikation nach Fontaine oder Rutherford. Dies ist insofern von Bedeutung, da sich nach dem Stadium auch die therapeutische Option der Bewegungstherapie richtet. So ist in den niedrigen Stadien I und II aktives Gefäßtraining indiziert, in den höheren Stadien III und IV hingegen kontraindiziert, da hier die Gefäßschädigung bereits so weit fortgeschritten ist, dass die Muskulatur bei Bewegung und durch den damit verbundenen Mehrbedarf an Sauerstoff drastisch unterversorgt ist. So kommt es zu zusätzlichem Schaden im bereits unterversorgten Gewebe. Möglicherweise geht dann zusätzlich Muskelgewebe verloren, und ggf. aggravieren sich bereits vorhandene Wunden [1], [2].

Folgende unterschiedliche Erkrankungstypen liegen vor: Beckentyp (30 %), Oberschenkeltyp (50 %) sowie Unterschenkel- oder peripherer Typ (20 %), die sich vor allem durch die klinische Lokalisation der Schmerzen unterscheiden lassen [3], [4], [5], [6].

Im Stadium I der pAVK erfolgen i. d. R. weder medikamentöse noch bewegungstherapeutische Intervention, da dieses Stadium aufgrund der subjektiven Beschwerdefreiheit der Patienten und der daraus resultierenden fehlenden Vorstellung bzw. der fehlenden Beschwerdeangabe beim Arzt klinisch nicht apparent wird. Dies ändert sich meist erst im Stadium II mit Auftreten der typischen Claudicatio intermittens. Ist dieses Stadium letztlich diagnostiziert, hat die Bewegungstherapie als Gehtraining hier einen klaren Stellenwert. Ziele sind Erhalt der Funktion, Besserung der Symptome und Verhinderung des Fortschreitens der Erkrankung. Den zweiten Pfeiler stellen vasoaktive Substanzen wie Cilostazol oder Naftidrofuryl dar [3], [4], [5], [6].

Bewegungstherapie

Das Grundprinzip des aktiven Bewegungstrainings ist die Ausdauerbeanspruchung mit dynamischer Muskelkontraktion in intermittierender Dauerform. Hier kommt das Intervallprinzip zur Anwendung, also der rhythmische Wechsel von Belastung und Erholung, das durch Bewegungsserien gleicher Muskelgruppen über eine bestimmte Zeit in einem bestimmten Tempo durchgeführt wird. Wichtig hierbei ist, dass die Pausenintervalle länger sein müssen, je insuffizienter die Kompensationsmechanismen der betroffenen Extremität sind und auch je höher die Muskelspannung bei dynamischer Muskelarbeit ist. Als einfache Richtlinie kann gesagt werden: Die Pausenintervalle sollen so lange sein, dass in den nachfolgenden Belastungsintervallen kein Claudicatioschmerz auftritt (ca. 70 % bzw. ⅔ der Maximalleistung) [3], [4], [5], [6], [7].

Therapie durch Gehtraining sollte mindestens 3 × /Woche 30–60 Minuten (am besten mit Pedometer) durchgeführt werden [8]. Rasches Gehen, bis Schmerzen einsetzen, stellt die freie Gehstrecke dar. Dann erfolgt eine Ruhepause von 1 Minute. 90 % der ermittelten Strecke werden wiederholt, zunächst 30 Minuten, später dann 60 Minuten lang [8]. Das strukturierte Gehtraining muss regelmäßig und lebenslang erfolgen und zeigt unter Anleitung die besten Effekte [4], [5], [6].

Die Funktionsprüfung, die zunächst prinzipiell diagnostisch durchgeführt wird, kann ebenso therapeutisch eingesetzt werden. Bestandteile sind der Gehtest (der zur Standardisierung häufig am Laufband durchgeführt wird, was aber keine zwingende Voraussetzung ist) und die Lagerungsproben nach Ratschow (s. unten). Patient und Therapeut gehen beim Gehtest mit einem Tempo von 120 Schritt/Minute (Tempovorgabe durch Metronom) eine abgemessene Strecke. Diejenige Distanz, ab der die Claudicatio einsetzt, wird festgehalten. Bei einer Strecke > 200 m liegt ein relativ kompensierter Verschluss vor (Stadium IIA). Liegt die Strecke unter 50 m, spricht man von einem schlecht kompensierten Verschluss. Gehtraining wird bis zum Vorstadium des Entzugskrampfes bzw. maximal bis zum Aufkeimen des Ischämieschmerzes durchgeführt [3], [4], [5], [6].

Zu den bereits etwas älteren, aber sicher immer noch wirksamen Ratschowʼschen Rollübungen bzw. Lagerungsproben nach Ratschow sei Folgendes beschrieben: Ausgangsstellung ist beim Patienten die ggf. vom Therapeuten in der Beinstellung unterstützte Rückenlage. Articulatio coxae bds. des Patienten sind in 90°-Flexionsstellung und die unteren Extremitäten werden möglichst mit beidseits in Extensionsstellung befindlichem A. genus senkrecht in Richtung der Decke eleviert. Unterstützend kann der Patient die unteren Extremitäten mit einem Umgreifen der Oberschenkel stabilisieren. Zur Bewegungsbelastung kommt es nun durch Fußkreisen oder Plantarflexion und Dorsalextension der Füße im Wechsel, im Muster 1 Kreis pro Sekunde bzw. 1 × hin und her pro Sekunde. Beim Gesunden erfolgt die Durchführung ca. 2 Minuten bis zum Abbruch, beim Gefäßpatienten bis zum Eintritt der ischämischen Schmerzen. Festgehalten wird die Dauer bis zum Abblassen der Haut des Fußes bzw. bis zum Eintritt eines Krampfes mit Hilfe einer Stoppuhrmessung, wobei ca. 60 % dieser Zeitspanne als Übungsdauer später für die Behandlung genutzt werden. Zur Hyperämisierungsphase lässt der Patient – sobald der Ischämieschmerz eingetreten ist – nach dem Aufsetzen die unteren Extremitäten nach unten hängen. Dabei erfolgt eine Zeitmessung bis zur Rosafärbung der Haut und damit der Rekapillarisierung und auch venösen Venenfüllung im Bereich des Fußrückens. Beim Gesunden tritt dies in ca. 5 Sekunden ein, beim Gefäßpatienten nach ca. 15–20 Sekunden [3], [4], [5], [6].

An physiologischen Reaktionen ergeben sich beim Hochhalten der Extremitäten folgende Phänomene: Absinken des intraarteriellen Drucks durch den Schwerkrafteinfluss, dann Muskelarbeit unter erschwertem intraarteriellen Einstrom, wobei die Muskelarbeit zur Vasodilatation der Kapillargefäße führt. Dadurch entsteht ein weiteres Absinken des intraarteriellen Druckes mit nachfolgender Gegenregulation des RR in den Venolen und Arteriolen durch eine Tonisierung der Gefäßmuskulatur mit genannter Abblassung der Fußsohlen, die beim Gesunden ca. nach 120 Sekunden eintritt. Beim folgenden Hängenlassen der unteren Extremitäten addiert sich dann konsekutiv das Gewicht der Blutsäule zum arteriellen Drucklevel, womit bei einem Druckgewinn von etwa 80 mm/Hg der intraarterielle Druck ansteigt. Die noch erweiterten Kapillargefäße werden dadurch druckpassiv noch stärker eröffnet und es tritt eine reaktive Hyperämie beim Gesunden nach ca. 5 Sekunden ein, was sich allerdings nach einigen Sekunden zur normalen Hautfärbung zurückentwickelt, unter gleichzeitiger Venenfüllung und sympathischer Regulation zum normalen Gefäßwandtonus. Beim Gefäßpatienten jedoch ist der intraarterielle Druck unterhalb der Stenose reduziert. Er reicht daher nicht aus zur kompensatorischen Füllung der Arterien unter der Muskelarbeit. Daher blasst während der Bewegungsbelastung des Fußkreisens oder Flektierens die erkrankte Seite schneller ab als die gesündere Seite, sogar bis hin zum Auftreten einer Leichenblässe. Je stärker die Abblassung, desto geringer sind die Kompensationsmöglichkeiten der arteriellen Stenose durch Kollateralen. Es kommt zu ischämischen Schmerzen in den Waden. Dann erfolgt das genannte Aufsetzen und Abhängen der Extremität. Beim Gefäßpatienten setzt die reaktive Mehrdurchblutung verlangsamt ein und die Blässe dauert länger an. Die Rötung der Haut setzt verspätet nach etwa 20 Sekunden ein und zeigt sich häufig im Sinne einer Fleckform unregelmäßig verteilt. Es kann auch eine tiefrote bis zyanotische Verfärbung auftreten, wobei die Zyanose auf eine verlangsamte Strömung in den Gefäßen mit hoher Sauerstoffausschöpfung und viel reduziertem Hämoglobin hindeutet. Auch die venöse Füllung im Bereich Dorsum pedis erfolgt verspätet. Hier stellt die Venenfüllzeit ein aussagekräftiges Kriterium zur Beurteilung der arteriellen Strömung dar, da die Hautrötung auch von der Raumtemperatur abhängt. Weiter kann eine venöse Klappeninsuffizienz die Interpretation der Lagerungsprobe erschweren [3], [4], [5], [6].

Sollte der Patient die Fußbewegungen nicht durchführen können, kann modifiziert der sog. „Hochhaltetest“ erfolgen. Bei diesem wird die Extremität nur hochgehalten bis zum Abblassen der Fußsohle und bis zum Eintritt des Schmerzes mit konsekutivem Hängenlassen der Extremität mit folgender Hautrötung und Venenfüllzeitbeobachtung. Auch für die obere Extremität kann ein ähnliches Vorgehen durchgeführt werden [3], [4], [5], [6].

Ergänzt wird dieses Prozedere um z. B. Zehenstand, Kniebeugen und Ausfallschrittübungen, wobei ebenso auf Röte und Venenfüllung geachtet wird. Weitere Ergänzungen sind Gymnastik, Zehenstandübungen, Kniebeugen (falls möglich; Problem oft Gonarthrose), Aquajogging sowie Nordic Walking. Zusätzlich wichtig, auch in der Nachsorge nach evtl. notwendigen Interventionen, ist die Teilnahme an einer Gefäßsportgruppe [3], [4], [5], [6].

Ziele des Bewegungstrainings im Stadium II sind Ausbildung von Kollateralgefäßen, Unterstützung der arteriolären Vasodilatation und Reduktion von erhöhter Faszienspannung sowie Muskelverspannungen und -verkürzungen. Ein weiterer positiver Aspekt ist eine vegetative Umstimmung im Sinne einer Senkung des Sympathikotonus, eine Besserung der Koordination und Utilisation, sprich einer Anpassung der Myozyten an ein geringeres Sauerstoffangebot. Dadurch werden auch Muskelatrophien eher vermieden [3], [4], [5], [6].

Selbstverständlich – dies sei der Vollständigkeit wegen erwähnt – besteht in der breiten Bevölkerung eine Hauptsäule in der präventiven Umsetzung der Minimierung der o. g. Risikofaktoren. So sind ausgewogene Ernährung, Nikotinverzicht, konsequente Einstellung des Blutdrucks und des Blutzuckers sowie der Blutfette, ein gesundes Maß an Bewegung und Stressreduktion bzw. Herbeiführung von entsprechenden Bedingungen, maximal eines Eustresses (z. B. im Berufsleben), wichtige präventive Bausteine. Und eben auch hier kommt Bewegung und sportlicher Aktivität ein nicht unerhebliches Maß an Bedeutung zu. Ein einfacher praktischer Tipp wäre beispielsweise die Nutzung des Fahrrads – mit Zusatznutzen für das Klima – als Transportmittel zum Arbeitsplatz, falls von der Entfernung her möglich.

Übergeordnetes Ziel der therapeutischen Ambitionen bei der pAVK ist das amputationsfreie Überleben der Patienten [1].

Durchblutungsstörungen des venösen Gefäßsystems

Erkrankungen

Als weitere Form der sehr häufigen Durchblutungsstörung ist die chronische venöse Insuffizienz zu nennen. Bedeutung haben hier vor allem die Varikosis und das postthrombotische Syndrom.

Varikosis, also die krankhafte Erweiterung des Venensystems mit Ödembildung, ist ein häufiges Krankheitsbild innerhalb der Bevölkerung. Ein Drittel der Bevölkerung zeigt Klappeninsuffizienzen im venösen System, bei 80 % finden sich kleinere Krampfadern sowie bei 30 % davon Stammvarizen [1]. Bewegungsarmut und Übergewicht begünstigen die Entwicklung einer Varikosis. Weitere Gründe sind genetische Veranlagung, angeborene Klappenmissbildungen, Versagen der Muskelpumpe, ebenso wie lange stehende Tätigkeiten und ggf. Erkrankungen mit Schwäche des Bindegewebes. Ein begünstigender Faktor ist eine hohe Anzahl an Geburten. Als Krankheitsfolge kann die Varikosis aber auch in 40–50 % der Fälle nach einer tiefen Venenthrombose entstehen, im Sinne eines postthrombotischen Syndroms. Dies tritt oft erst mit zeitlicher Verzögerung von 10–15 Jahren auf. Komplikationen bei Störung der Hautbarriere sind die bakterielle Infektion mit Thrombophlebitis, Erysipel und ggf. auch das Auftreten einer Lungenarterienembolie [2].

Eine Einteilung der Ausprägung erfolgt nach der Klassifikation nach Hach [1], die 4 Stadien unterscheidet: Im Stadium I findet sich der distale Insuffizienzpunkt (also der Punkt, an dem die Klappen der geschädigten Venen wieder suffizient okkludieren) auf Höhe der Leiste, im Stadium II im Bereich des Oberschenkels, im Stadium III auf Kniehöhe und im Stadium IV im Bereich des Fußes.

Eine weitere mögliche Einteilung ist die nach Marshall, die sich eher an den Symptomen orientiert: Im Stadium I treten noch keine Symptome auf, im Stadium II zeigen sich Krämpfe, Sensibilitätsstörungen und Schweregefühl. Im Stadium III kommt es zu Hautveränderungen mit evtl. Ödembildung und im Stadium IV folgt dann letztlich der Gewebeuntergang im Sinne eines Ulcus cruris venosum.

Vermieden werden soll durch Bewegungstherapie die Blutstromumkehr bei Klappendefekten im venösen System und daraus resultierend Thrombosen und Throphikstörungen von Hautveränderungen (Hautatrophie, Stauungsdermatose, -dermatitis, Purpura jaune dócre), bis hin zu Haut- und Unterhautdefekten im Sinne offener Wunden (Ulcus cruris). Da das venöse System den Transport des Blutvolumens nicht aktiv durchführt bei gering ausgebildeter muskulärer Schicht, sind Klappen im venösen System im Sinne eines Rückschlagventilsystems notwendig, das den Transport des Blutes nur in eine Richtung ermöglicht – und zwar in Richtung des rechten Herzvorhofes. Besondere Bedeutung hat in diesem Zusammenhang die Muskelpumpe als Hauptmechanismus zur Verhinderung der Blutstromumkehr in den einzelnen Körperregionen. Sie ermöglicht die Bewegung des Blutvolumens in Richtung des rechtscordialen Systems. Als Beispiel sei hier die Muskulatur des Unterschenkels genannt, vor allem der Musculus triceps surae mit lateralem und medialem Gastrocneumius sowie dem in die Achillessehne mündenden Musculus soleus. Diese Muskeln sind in bindegewebige Faszienhüllen eingebettet, in diese sind wiederum die Adern des venösen Systems implementiert. Bei Anspannung dieser Muskulatur wird mechanisch der Druck im venösen System erhöht, es kommt zur Bewegung der Blutsäule, die nur in Richtung des Herzens möglich ist. Insgesamt kommt es durch beständige Muskeltätigkeit also zu einem kontinuierlichen Blutfluss im gesamten venösen System [2].

Die Bewegungstherapie bei Varikosis erfolgt vor allem im Rahmen regelmäßiger und repetitiver isometrischer Übungen (wechselnde Muskelkontraktion und -relaxation ohne Bewegungsausschlag). Diese Übungen sind leicht überall im Alltag und bei der Arbeit sowohl in stehender als auch in sitzender Position durchführbar [2].

Das postthrombotische Syndrom stellt im Rahmen der venösen Erkrankungen eine Sonderform dar und bedarf gesonderter bewegungstherapeutischer Maßnahmen. Ziele sind Erhalt der Muskelkraft, Entstauung des betroffenen Körperteils, Verbesserung der Durchblutung und Aufrechterhaltung der Muskelpumpe, was wiederum die Durchblutungsverbesserung in der Tiefe und auch im Bereich der Haut verstärkt. Hier ist beispielweise Wassertreten nach Kneipp wichtig (kalt!). Weitere Möglichkeiten der Bewegungstherapie sind von distal nach proximal stattfindende statische Muskelaktivität, Gehtraining mit intensiver Fußarbeit und Abfedern im Wechsel mit ruhigem Gehen, Übungen gegen Widerstand, z. B. die propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation, sowie Wassergymnastik mit positiven Effekten auf den venösen Rückstrom, resultierend aus hydrostatischem Druck. Hierauf bezogen leiten sich generell geeignete Sportarten ab wie Schwimmen, Wandern oder Langlauf. Günstig ist auch ein speziell auf das venöse System abzielende Gefäßtraining mit Wechsel von Stand, mit 1-minütigen Übungen bei hochgelagerten Beinen. Es sollte darüber hinaus eine repetitive Hochlagerung der Beine ohne deutliche Beugung in der Leiste erfolgen. Vorsicht ist hierbei jedoch hinsichtlich des erhöhten Rückstroms bei einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz geboten. Weitere physiotherapeutische Maßnahmen sind Bürstungen und Bindegewebsmassagen zur Durchblutungsanregung und Verbesserung der vegetativen Balance [2].

Bewegungstherapie

Wie können nun Übungen für das venöse System konkret gestaltet werden? Eine sehr gute Auswahl findet sich auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie. Sie unterscheidet Übungen im Stehen, Sitzen und Liegen [7].

Zum Training im Stand zählt z. B. der Zehenspitzenstand, bei dem die Grundstellung aufrecht mit den Füßen paralleler Ausrichtung und etwa in Hüftbreite gewählt ist. Die Fersen werden langsam vom Boden abgehoben, wodurch sich der Zehenspitzenstand einstellt. Diese Position wird einen kurzen Moment gehalten, dann lässt man die Fersen wieder absinken. Wiederholt wird ca. 10- bis 15-mal. Nach einer kurzen Pause erfolgen dann 1 oder 2 weitere Durchgänge mit jeweils 10–15 Wiederholungen. Die Arme sollen dabei seitlich an den Körper angelegt oder – noch besser – auf Schulterhöhe angehoben werden. Zur Sicherung kann eine Stuhllehne oder eine Wand zum Abstützen dienen. Wichtig ist tiefe Inspiration beim Aufstellen und ausgiebige Exspiration beim Abstellen [7].

Eine weitere Übung stellt das Zehenspitzenheben im Stand dar. Grundstellung ist ein gerader Stand mit beiden Füßen nebeneinander auf dem Boden. Dann werden die Zehen eines Fußes angehoben und der Vorfuß soweit Richtung Schienbein bewegt, dass man auf der Ferse steht. Danach wird rückgeführt und das gleiche Prozedere mit dem anderen Fuß durchgeführt. Es sollten 10–15 Wiederholungen der Übung abwechselnd auf beiden Seiten erfolgen [7].

Bei der sog. Fußwippe als weitere Übung kombiniert man den Zehenspitzenstand und das Zehenspitzenheben. Auch hier beginnt der Patient aufrecht stehend mit den Füßen nebeneinander auf dem Boden platziert. Dann stellt er sich zuerst auf die Zehenspitzen und lässt sich über die Fußsohle abrollend in den Fersenstand fallen. Der Patient soll das Wippen im Fußgelenk 10-mal wiederholen, nach einer Pause soll ein 2. Durchgang erfolgen [7].

Eine nächste Trainingsoption im Stand stellt die sog. Hacke-Spitze-Übung dar. Der Patient stellt sich auf die Zehenspitzen und geht auf Zehen 10 Schritte, dann folgen 10 Schritte auf den Fersen. Mehrmalige Wiederholungen sollten getätigt werden, jeweils mit einer kurzen Erholungspause zwischen den einzelnen Durchgängen. Um beim Gehen auf den Zehenspitzen den Trainingseffekt noch zu verstärken, kann durch den Übenden abwechselnd das linke und das rechte Knie nach oben gezogen werden („Storchengang“) [7].

Eine recht klassische und eigentlich allseits bekannte Trainingsmethode aus dem Stand sind die Kniebeugen. Auch bei dieser die Waden- und Oberschenkelmuskulatur kräftigenden Übung steht der Patient mit aufrechter Wirbelsäule hüftbreit auf dem Boden. Er beugt dann die Kniegelenke und bewegt sich so weit wie möglich mit dem Gesäß nach hinten unten in eine Hockposition. Kniegelenke und Zehenspitzen sollten bei der Durchführung korrekt auf senkrechter Linie stehen. Der Oberkörper kann entweder mit Armen oder Händen auf den Oberschenkeln abgestützt werden. Die gehockte Position sollte einige Sekunden gehalten werden, danach richtet sich der Patient wieder auf – idealerweise bis in den Zehenstand. Wie immer sollte auch hier die Übung möglichst bis zu 10-mal mit kleinen Pausen wiederholt werden. Zu beachten gilt, dass diese Übung für Patient mit starkem Übergewicht und/oder bereits vorbestehendem Knieschaden tendenziell ungeeignet ist. Eine Zunahme einer bestehenden Knieschädigung oder ein Sturz sollte selbstverständlich tunlichst vermieden werden [7].

Folgende Übungen werden von der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie in der sitzenden Ausgangsposition empfohlen:

Das 1. Beispiel ist die Fußwippe im Sitzen. Sie ähnelt der Fußwippe im Stand, wird aber invers durchgeführt. Der Patient sitzt in der Ausgangsstellung mit geschlossenen Beinen und geradem Rücken auf der vorderen Hälfte eines Stuhls. Ober- und Unterschenkel sollten einen 90°-Winkel bilden, die Fußsohlen sind flach auf dem Boden, die Zehen zeigen nach vorn. Dann soll der Patient beide Füße auf die Fersen stellen und sie anschließend langsam nach vorne abrollen, bis sie auf den Zehen stehen. Diese Wippbewegung soll 20-mal wiederholt werden und nach einer Pause mit einem 2. Durchgang komplettiert werden [7].

Eine weitere Übung für die sitzende – und damit bürogeeignete – Position ist die Fahrradübung. Auch hier sitzt der Patient zu Beginn aufrecht vorne auf einem Stuhl. Zur Stabilisierung der Position kann der Patient sich unter dem Gesäß mit den Händen seitlich an der Sitzfläche festhalten. Dann folgt ein Hochziehen der Kniegelenke mit zusätzlichem, einige Sekunden dauerndem Bewegen der Beine und Füße, als würde man in die Pedale eines Fahrrads treten. Auch hier sollten mehrmalige Wiederholungen getätigt werden, jeweils unterbrochen durch kurze Erholungspausen, in denen die Fußsohlen auf den Boden gestellt werden. Die Erholung kann optimiert werden, indem die Muskulatur von Ober- und Unterschenkeln durch leichte Schüttelbewegungen gelockert wird [7].

Als letzte Übung für die sitzende Ausgangsposition wird das sog. „Beine heben, Füße kreisen“ empfohlen. Hierbei setzt sich der Durchführende so weit nach hinten auf den Stuhl, dass der aufrechte Rücken an der Stuhllehne abgestützt werden kann, an der Lehne soll sich durch Griff nach dorsal festgehalten werden. Dann wird ein Unterschenkel bis zur Waagrechten angehoben, mit Kreisen des Fußes 10-mal in die eine und 10-mal in die andere Richtung. Danach setzt der Patient den Unterschenkel wieder ab. Anschließend wird das andere Bein ebenso beübt. Auch hier sollen unter Pausen 2 weitere Durchgänge erfolgen [7].

Auch für die liegende Grundposition gibt die DGP Empfehlungen:

Bei der Übung „Luftradeln“ liegt man flach auf den Rücken, die Arme seitlich am Körper. Dann drückt der Patient Hüfte und Beine nach oben, in dem er sich mit beiden Händen an der Hüfte abstützt. In dieser – auch als „Kerze“ bekannten – Position wird anschließend mit den Beinen in der Luft „Fahrrad“ gefahren, also diese Bewegung imitiert. Es sollte versucht werden, 30–60 Sekunden durchzuhalten, bevor Hüfte und Beine wieder abgesenkt werden. Auch hier wird nach einer kurzen Pause wiederholt [7].

Beim sog. „Fußkreisel in der Luft“ befindet man sich als Ausgangsposition ebenfalls in Rückenlage. Der Durchführende stellt beide Füße so nah am Gesäß ab, dass die Unterschenkel annährend senkrecht zum Boden sind. Dann soll ein Bein im 90°-Winkel angehoben werden unter kreisenden Bewegungen des Fußes mit 10 Repetitionen des Kreisens in eine Richtung und 10 in die andere Richtung. Danach wird mit dem anderen Bein geübt. Nach einer Entspannungsphase erfolgt ein 2. Durchgang [7].

Bei der Übung „Ball drücken“ hält der Patient auf dem Rücken liegend einen kleinen Ball zwischen den Fußknöcheln fest und hebt die Füße dann vom Boden. In Hüft- und Kniegelenken ist dabei die Position in 90°-Flexionsstellung. Im Folgenden sollen die Beine dann langsam Richtung Decke gestreckt werden, unter Ausübung gleichmäßigen Druckes auf den Ball. Es erfolgt kurzes Halten der Position, bevor die Beine dann wieder abgesenkt werden. Auch hier sollten 2–3 Durchläufe mit jeweils 10 Wiederholungen durchgeführt werden. An Stelle des Balles kann auch ein kleines festes Kissen oder ein Wollknäuel Verwendung finden.

In der Bauchlage wird die Übung „Fußwippe in Bauchlage“ durchgeführt. Die Beine liegen parallel nebeneinander auf dem Boden. Ein Bein wird etwa 30 Zentimeter angehoben und ausgestreckt auf dieser Höhe gehalten. Der Patient zieht den Fuß und die Zehen dann langsam und kräftig Richtung Schienbein und streckt sie anschließend so weit es geht wieder aus. Dies wird dann 10-mal durchgeführt, bevor man auf das andere Bein wechselt. Zu absolvieren sind für den Patienten 2 oder 3 solcher Durchgänge, jeweils mit kurzen Pausen dazwischen, in denen beide Beine entspannt am Boden ruhen.

Die letzte Trainingsübung auf der Homepage der DGP ist die sog. „Brücken-Pumpe“. Ausgangsstellung ist die Rückenlage mit dem Kopf auf dem Boden, die Füße hüftbreit auseinandergestellt, die Beine in den Kniegelenken 90° angewinkelt, die Arme neben dem Körper ruhend. Der Patient soll dann das Gesäß so weit anheben, dass es mit Oberschenkeln und Wirbelsäule eine gerade Linie bildet. Danach sollen die Füße in dieser Position auf die Zehenspitzen und direkt wieder zurück auf die Fußsohlen gestellt werden. Diese Schaukelbewegung soll 30–60 Sekunden trainiert werden, ohne dass die Hüfte absinkt. Eine Erholungsphase erfolgt mit dem Gesäß auf dem Boden, hierbei können die Beine auch erhöht abgelegt werden, z. B. auf einem Stuhl oder der Sofalehne.

Als weitere therapeutische Möglichkeiten bei Gefäßerkrankungen des venösen Systems neben der Bewegungstherapie seien hier der Vollständigkeit halber Kompressionsbehandlung, Verödungstherapie, transkutane Lasertherapie und das operative Vorgehen genannt. Bedeutung haben zusätzlich das Meiden von Hitze, die Kneippʼsche Therapie mittels kalter Güsse und die Thromboseprophylaxe bei Immobilisation. Bei mehrfach stattgehabten Thrombosen ist eine Antikoagulanztherapie notwendig [2].

Globale Durchblutungsstörungen bei chronischer Herzinsuffizienz

Erkrankungen

Theoretisch treten „Durchblutungsstörungen“ nicht nur bei einer Funktionsstörung des Gefäßbetts auf (wie für die arterielle und die venöse Seite getrennt vorgestellt), sondern auch, wenn die zentrale Saug-Druck-Pumpe des kardiozirkulatorischen Systems keine ausreichende Blutversorgung der Peripherie bewerkstelligen kann. Eine Herzinsuffizienz ist eine Funktionsstörung des Herzens mit herabgesetztem Herzzeitvolumen mit der Folge eines Unvermögens des Herzens, eine ausreichende periphere Perfusion zur Versorgung des Sauer- und Nährstoffbedarfs der Organe sowohl in Ruhe als auch bei Belastung zu erbringen.

So kann man annehmen, dass durch eine Herzinsuffizienz nicht nur eine Stauung im venösen Pooling-System resultiert, sondern dass die Herzinsuffizienz selbst im weiteren Sinne Ursache für eine Durchblutungsstörung in der Mikrozirkulation im Kapillarbett im Körper darstellt. Hier sei vor allem auf die chronische Herzinsuffizienz verwiesen. Die akute Herzinsuffizienz entzieht sich der Bewegungstherapie, da diese im akuten Geschehen primär eher kontraindiziert ist. Für diese Patienten stehen eher Thrombose- und Pneumonieprophylaxe bis zur Beherrschung der Akutsituation bzw. Rekompensation im Vordergrund.

Es gibt verschiedene Formen und Unterteilungen einer Herzinsuffizienz. Neben der akuten und chronischen seien die systolische und die diastolische ebenso erwähnt wie die dekompensierte und die kompensierte Herzinsuffizienz. Auch wird unterschieden in Links- und Rechts- sowie Globalherzinsuffizienz. Weiter existiert das High-Output-Versagen bei eigentlich normaler Pumpleistung des Herzens und das Low-Output-Versagen mit erniedrigtem Herzzeitvolumen; man spricht auch von Vorwärts- und Rückwärtsversagen unter hämodynamischen Gesichtspunkten.

Die Ursachen einer Herzinsuffizienz sind mannigfaltig: Sie reichen von Infarkt über koronare Herzkrankheit (KHK) bis hin zu mit O2-Mangel assoziierten Gründen wie bei Anämien oder Lungenerkrankungen oder auch Klappenvitien, Füllungsbehinderungen wie Perikarderguss und Herzrhythmusstörungen mit hämodynamischen Folgen, um exemplarisch nur einige wichtige zu nennen. Die klinische Einteilung erfolgt nach der NYHA-Klassifikation.

Zuletzt wurden die Begriffe HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction), HFmrEF (heart failure with mildly reduced ejection fraction) und HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) eingeführt, für eine an der gemessenen Auswurffraktion orientierte Einordnung. Zur Häufigkeit der Erkrankung ist zu sagen, dass sie mit ca. 10 Mio. symptomatischen und weiteren ca. 10 Mio. asymptomatischen Patienten eine der häufigsten Erkrankungen in Europa darstellt. Betroffen sind 2,5–5,5 % der 65- bis 75-Jährigen sowie mehr als 10 % der 80-Jährigen. Männer sind 1,5-fach häufiger betroffen als Frauen. Die mittlere Überlebenszeit beträgt lediglich 5 Jahre, bei schwerer Herzinsuffizienz sogar nur 1 Jahr [1], [3].

Die Bewegungstherapie bei chronischer Herzinsuffizienz ist in der Lage, mit angepasstem Training eine Leistungssteigerung um 15–25 % und eine Prognoseverbesserung zu erreichen, unabhängig von Ätiologie, NYHA-Klasse oder linksventrikulärer Ejection Fraction. Dies ist letztlich auf die Steigerung des Herzminutenvolumens, Verbesserung der peripheren Durchblutung (u. a. auch sicherlich durch Angioneogenese und Verbesserung der Kollateralisierung) und der Optimierung der peripheren Sauerstoffverwertung zurückzuführen. Erfreulicherweise zeigt sich darüber hinaus subjektiv auch eine Verbesserung der Lebensqualität [3], [11].

Nachgewiesen ist, dass körperliches Training die periphere Perfusion steigert, und zwar durch die Steigerung des Herzminutenvolumens, einer Zunahme der endothelialen Vasodilatationsmöglichkeit und einer Verringerung des Vasokonstriktortonus. Was genau hier überwiegt, ist bisher nicht abschließend erforscht. Nachgewiesen ist jedoch, dass wohldosiertes, regelmäßiges, aerobes Training die endothelabhängige Vasodilatationsfähigkeit der peripheren Widerstandsgefäße der Skelettmuskeln nach einer Stimulation mit Acetylcholin verbessert. Ebenso verbessert sich die basale Sekretion von Stickstoffmonoxid. Eine direkte Folge dieser Verbesserungen sind eine Reduktion des peripheren Widerstands und eine Verbesserung der maximalen Sauerstoffaufnahme. Als weitere Effekte sind eine trainingsinduzierte Verbesserung der flussbedingten Vasodilatation der großen peripheren Leitarterien und der Kapillarisierung der Myofibrillen in der Muskulatur zu beobachten, was letztlich mit einer Steigerung der Leistungskapazität verbunden ist [11], [12], [13], [14], [15].

Es sei hier nur kurz erwähnt, dass selbstverständlich die medikamentöse Therapie eine wesentliche Rolle bei der Therapie der Herzinsuffizienz spielt, und eine große Zahl an optionalen Substanzen zur Verfügung steht, wie Diuretika (Schleifendiuretika, Aldosteronantagonisten), ACE-Hemmer, AT1-Blocker, ARNI, Betablocker, Herzglykoside, Katecholamine, Nitrate, Phosphodiesterasehemmer, Kalziumsensitizer und auch SGLT2-Inhibitoren, die aktuell vermehrt eingesetzt werden. Ergänzend erfolgt die Versorgung über die sog. Devices ICD, RCT, Assist Devices und – falls möglich und indiziert – auch über Transplantationsmaßnahmen [1].

Wie sehen nun Ziele der Bewegungs- und Physiotherapie bei Herzinsuffizienz aus? Grundlegend sollen ungünstige Folgen einer meist zunehmenden Immobilisation vermieden werden. Hierzu zählen (neben Pneumonieprophylaxe und Vermeidung von Verlust von quergestreifter Skelettmuskulatur und damit Kraftverlust sowie Vermeidung von Blasen- und Darmdysregulation und Dekubitus) im Hinblick auf die generelle Durchblutungssituation auch die Vermeidung von Thrombose und Verhinderung von orthostatischer Dysregulation. Patienten mit Herzinsuffizienz sind sehr thrombosegefährdet durch rheologische Veränderungen im Sinne von Blutströmungsverlangsamung, Wirkung von Vasodilatatoren sowie Hämokonzentration des Blutes durch Diuretikatherapie. Auch der Erhalt eines so weit wie möglich funktionierenden Orthostasemechanismus hat Bedeutung, da bei hypotoner Kreislaufdysregulation Ischämiegefahr besteht. Entstehen kann auch eine verzögerte Kreislaufanpassung mit vermehrter Herzbelastung durch Tachykardie und Blutdruckerhöhung durch eine überschießende Sympathikusreaktion [3], [9], [10].

Bewegungstherapie

Wichtig für die Patienten zur Erreichung der Ziele ist neben individualisierter Physiotherapie die Teilnahme an Herzgruppen. Hier ist Ziel auch das Ausbilden krankheitsadäquater und gesundheitsbewusster Verhaltensweisen im Alltag und Berufsleben, psychologische Anbindung und Verarbeitung des erlebten Krankheitsgeschehens. Aber auch physiologische Ziele wie die Reduktion des Köpergewichts stehen im Vordergrund, genauso wie Ökonomisierung der Myokardbelastung und eine positive Einwirkung auf die kardiozirkulatorische Situation, den Blutfluss und den Blutdruck. Die Herzgruppe wird durch einen professionellen Übungsleiter geführt. Die Anwesenheit eines Arztes ist genauso verpflichtend wie das Vorhandensein einer Notfallausrüstung und eines betriebsbereiten Defibrillators. Eine günstige Teilnehmerzahl liegt bei ca. 12 Patienten. In den Räumlichkeiten sollte eine Wohlfühlatmosphäre vorhanden sein. Jeder Teilnehmer sollte über eine Pulsuhr verfügen und das Programm sollte abwechslungsreich, ansprechend und nicht zu hoch dosiert sein. Das Gruppentraining erfolgt 2 × /Woche für 1,5 Stunden [3], [9], [10].

Exemplarisch könnte ein Aufbau folgendermaßen aussehen:

Initial erfolgt ein Aufwärmteil für 5 Minuten mit Pulskontrolle nach z. B. Gehen im großen Raum mit großen und breiten Schritten im Wechsel mit schmalen Schritten. Weitere Übungsformen können sein, z. B. mit eingehaktem Partner in der Halle umhergehen, 2 Teilnehmer hintereinander an den Schultern gefasst laufend, in Viererketten nebeneinander gehen oder traben und in Viererschlangen hintereinander gehen. Regelmäßige Pulskontrollen nach jeder Übung sind obligat [3], [9], [10].

Danach wird der Hauptteil über 15–20 Minuten absolviert. Unter z. B. der Vorstellung von Urlaubsländern können verschiedene landestypische Tanzschritte unter milder und dosierter Belastung gemacht werden, wie Schrittkombination aus Rumba, auch paarweise Schrittkombinationen zusammen, Schrittkombinationen des Macarena mit typischen Arm- und Hüftbewegungen. Auch hier sollten regelmäßig Pulskontrollen erfolgen [3], [9], [10].

Anschließend könnte ein Gymnastikteil über 10 Minuten Dauer mit Schwerpunkt auf der unteren Extremität erfolgen. Hierbei stehen die Patienten im Kreis, mit Belastung auf einem Bein. Das freie Bein wird bewegt, der Fuß wird hierbei über möglichst viele Stellen des Bodens gerollt. Es werden abwechselnd beide Extremitäten beübt. Anschließend erfolgt z. B. Federn an der Stelle in den Fußgelenken mit Konzentration auf die Wahrnehmung in der unteren Extremität. Hiernach sollen im Zehenspitzenlauf Unterschiede im Vergleich zum vorherigen Gehen wahrgenommen werden. Weiter mit Belastung auf einer Extremität, während die freie Extremität unter Berührung des Bodens mit der Fußsohle schwingt unter intermittierendem Wechsel des beübten Beines. Abwechselndes Stampfen am Ort, gefolgt von vorsichtigem Gehen, anschließend Übungen in sitzender Ausgangsposition auf einer Matte. Hier werden initial die Füße schnell und locker bewegt, dann abwechselnd hochgezogen, gestreckt und mit den Füßen gekreist, während der Übungsleiter die Wahrnehmung auf die arbeitende Muskulatur lenkt. Nach jeder Übung sind auch hier Pulskontrollen zur Vermeidung von Überbelastung nötig. Ebenso sollte stets bei jedem Training Pressatmung vermieden werden [3], [9], [10].

Am Ende der Herzgruppenarbeit werden die unteren Extremitäten mit den Händen gelockert und massiert und mit einer verbal durch den Übungsleiter angeleiteten Entspannungsreise abgeschlossen [3], [9], [10].