Karzinome des Magens und des ösophagogastralen Übergangs sind weit verbreitet und gehören weltweit zu den häufigsten tumorbedingten Todesursachen. Im Jahr 2019 erkrankten in Deutschland etwa 9130 Männer und etwa 5750 Frauen an einem Magenkarzinom. Magenkrebs ist bei älteren Menschen deutlich häufiger als bei jüngeren. Männer erkranken im Mittel mit 71 Jahren, Frauen mit 76 Jahren [1].

Chirurgische Therapie

Die chirurgische Therapie, also die Resektion, stellt die einzige Möglichkeit zur kurativen Behandlung und damit die Standardtherapie für alle potenziell resektablen Magenkarzinome dar [2]. Je nach Tumorstadium (Tumorgröße, Aggressivität, Lymphknotenbefall, Vorhandensein von Metastasen) kann neoadjuvant oder adjuvant zusätzlich eine Chemotherapie durchgeführt werden. Nur wenn der Tumor bei seiner Entdeckung noch sehr klein ist, reicht ausschließlich die Operation ohne weitere Therapie aus. Bei der Gastrektomie gibt es zwei verschiedene Operationen: subtotale Gastrektomie oder Gastrektomie. Welche Operation durchgeführt wird, hängt von der Lage des Tumors, seiner Größe und seinem Wachstumsverhalten ab [3].

Ernährungstherapie

Mangelernährung ist ein häufiges Problem bei onkologischen Patienten. Viele sind bereits bei Diagnosestellung in einem schlechten Ernährungszustand, meist bedingt durch eine verminderte Nahrungsaufnahme und einen ungewollten Gewichtsverlust, der häufig sogar vor der Tumordiagnose eintritt [4]. Der Gewichtsverlust ist mit einer eingeschränkten Lebensqualität und mit einer verminderten Erkrankungsprognose verbunden [4].

Neben der verminderten Nahrungsaufnahme können auch systemische Inflammationsprozesse zum Gewichtsverlust beitragen [4]. Schätzungen zufolge sterben etwa 10–20% der onkologischen Patienten an den Auswirkungen der Mangelernährung und nicht an dem Tumor selbst [5].

Der individuellen Ernährungstherapie kommt somit in der Therapie der Mangelernährung und der Betreuung der onkologischen Patienten eine große Bedeutung zu. Sie soll „eingesetzt werden, um den Ernährungszustand, die körperliche Leistungsfähigkeit, den Stoffwechsel, die Verträglichkeit antitumoraler Therapien, die Lebensqualität und den Erkrankungsverlauf zu verbessern und zu stabilisieren“ [4].

In der S3-Leitlinie Magenkarzinom wird empfohlen, den Ernährungszustand bei allen Tumorpatienten, beginnend mit der Diagnosestellung, bei jeder stationären Aufnahme und ambulantem Patientenkontakt zu beurteilen, um Interventionen frühzeitig einleiten zu können [2]. Für das Screening auf Mangelernährung können als validierte und etablierte Instrumente der NRS-2002 (Nutritional Risk Screening) oder MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) eingesetzt werden [4].

Präoperative Ernährungstherapie

Ein schlechter präoperativer Ernährungszustand hat negative Auswirkungen auf das Behandlungsergebnis, verbunden mit einer längeren Krankenhausverweildauer und einer erhöhten Mortalität [6]. Dies zeigt nochmals die Bedeutung einer individuellen präoperativen Ernährungstherapie. In der S3-Leitlinie sind hierzu folgende Empfehlungen zu finden [2]:

• Zur Begleitung während einer multimodalen Therapie und zur Vorbereitung auf die funktionellen Auswirkungen einer Ösophagektomie oder Gastrektomie sollte bereits präoperativ eine Ernährungsfachkraft hinzugezogen werden.
• Patienten sollten auch ohne Zeichen einer Mangelernährung präoperativ für 5–7 Tage zur Einnahme bilanzierter Trinklösungen zusätzlich zur normalen Ernährung motiviert werden.
• Mangelernährte Patienten mit hohem ernährungsmedizinischem Risiko sollten für eine Dauer von 10–14 Tagen präoperativ eine gezielte Ernährungstherapie erhalten, auch wenn dafür die Operation verschoben werden muss.
• Schwer mangelernährte Patienten, die sich nicht ausreichend oral oder enteral ernähren, sollten präoperativ parenteral ernährt werden.

Perioperative Ernährungstherapie

Ein frühzeitiger oraler Kostaufbau ist ein wichtiger Bestandteil des ERAS-Programms (Enhanced Recovery After Surgery). In der chirurgischen Leitlinie der ESPEN sind die zentralen Aspekte der perioperativen Ernährung aufgeführt [7]:

• Integration von Ernährung und Ernährungsstatus in das gesamte Management
• Vermeidung längerer Nüchternheitsperioden präoperativ. Eine präoperative Nüchternheit ab Mitternacht ist bei den meisten Patienten vor der Operation nicht erforderlich. Patienten ohne besonderes Aspirationsrisiko sollen bis 2 Stunden vor Narkosebeginn klare Flüssigkeiten trinken. Feste Nahrung ist bis 6 Stunden vor der Anästhesie erlaubt [8] [].
• Beginn einer Ernährungstherapie, sobald ein metabolisches Risiko erkennbar ist
• Monitoring des Blutzuckerspiegels
• Reduktion von Faktoren, die Stress und Katabolie auslösen oder die gastrointestinale Motilität und Funktion verschlechtern
• Frühmobilisierung zur Stimulation der Proteinsynthese und zum Erhalt der Muskelfunktion

Wann ist eine künstliche Ernährung beim chirurgischen Patienten indiziert?

Die allgemeine Indikation zur künstlichen Ernährung ist die Prävention und die Behandlung einer krankheitsspezifischen Mangelernährung, wie der Ausgleich eines präoperativen Ernährungsdefizits und der Erhalt des Ernährungsstatus nach der Operation, insbesondere wenn längere Perioden der Nüchternheit und der schweren Katabolie zu erwarten sind [8].

Gemäß der S3-Leitlinie der DGEM ist sie in folgenden Fällen indiziert [8]:

• Bei Patienten mit Mangelernährung und solchen ohne manifeste Mangelernährung, wenn vorherzusehen ist, dass der Patient für mehr als 7 Tage postoperativ unfähig zur oralen Kostzufuhr sein wird.
• Bei Patienten, die für mehr als 10 Tage nicht in der Lage sind, mehr als 60–75% der empfohlenen Energiemenge oral aufzunehmen.

Für diese Patienten kann die künstliche Ernährung, bevorzugt in enteraler Form, ohne Verzögerung eingeleitet werden.

Postoperative Ernährungstherapie – wie geht es weiter?

Nach einer unkomplizierten Operation soll die orale Nahrungszufuhr nicht unterbrochen werden, ein früher Kostaufbau ist auch nach einer Gastrektomie möglich. Eine frühe normale Kostzufuhr in Form von Joghurt, Suppe und/oder oraler Trinknahrung einschließlich klarer Flüssigkeiten kann bei den meisten Patienten ab dem 1. oder 2. postoperativen Tag begonnen werden [8].

Im Prinzip kann der Patient alles essen, was er verträgt, die Lebensmittelauswahl sollte sich zu Beginn an der angepassten Vollkost orientieren (s. [Tab. 1]). Hilfreich ist, wenn der Patient anfangs ein Ernährungs-/Beschwerdetagebuch schreibt, um herauszufinden, welche Lebensmittel vertragen werden.

Tab. 1 Tagesbeispiel.

Ein früher oraler Kostaufbau ist erwünscht und durchführbar, es darf jedoch nicht vergessen werden, dass der Kalorienbedarf mit oraler Kost über einen längeren Zeitraum auch postoperativ nicht gedeckt werden kann. Insbesondere nach einer Operation am oberen Gastrointestinaltrakt wie nach einer Gastrektomie, muss mit einem längeren Gewichtsverlust gerechnet werden. Dies erfordert eventuell den Einsatz oraler Trinknahrung oder enteraler Sondenernährung zur Unterstützung [9].

Poststationär sollten weiterhin Verlaufskontrollen des Ernährungszustandes durchgeführt und die Patienten ernährungstherapeutisch betreut werden [2] [9].

Supplementation

Postoperativ ist das Risiko von Mangelerscheinungen an bestimmten Vitaminen und Mineralstoffen aufgrund verschiedener Ursachen erhöht. Zum einen werden mit den kleineren Portionen weniger Nährstoffe aufgenommen und es können sich Aversionen und Intoleranzen gegen bestimmte Lebensmittel wie beispielsweise Fleisch entwickeln. Zum anderen führen anatomische und physiologische Veränderungen wie die Verkleinerung bzw. Entfernung des Magens und die Duodenalexklusion dazu, dass bestimmte Nährstoffe nicht mehr ausreichend resorbiert werden können. Kritische Nährstoffe sind insbesondere Eisen und Vitamin B₁₂.

Ein Eisenmangel tritt auf, da durch die fehlende bzw. reduzierte Magensäure Nicht-Häm-Eisen (Fe³⁺) nur noch vermindert in das besser resorbierbare Fe²⁺ umgewandelt werden kann. Zudem kommt es aufgrund der Duodenalexklusion zu einer verringerten Aufnahme.

Vitamin B₁₂ kann aufgrund des fehlenden Instrinsic factors nicht mehr ins terminale Ileum zur Resorption transportiert werden. Weitere kritische Nährstoffe sind Folat, Vitamin D und Calcium. Bei Steatorrhö kann es zu einem Mangel an den fettlöslichen Vitaminen A und E kommen.

Wichtig ist ein regelmäßiges Monitoring der kritischen Nährstoffe und die Supplementation.

In der Fachliteratur sind keine klaren Empfehlungen für die Supplementation nach Gastrektomie zu finden. Allerdings gibt es von der ASMBS (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery) und der DGAV (Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie) Leitlinien mit Empfehlungen für die Supplementation nach einer bariatrischen Operation wie beispielsweise einem Magenbypass oder einem Schlauchmagen [11] [12]. Dabei kommt es zu ähnlichen Veränderungen im Gastrointestinaltrakt und es ist die Frage, ob diese Supplementationsempfehlungen nicht auch für Patienten mit Gastrektomie ausgesprochen werden können.

Mögliche Probleme nach der Operation

Aufgrund der Gastrektomie kommt es zu Veränderungen in der Anatomie, der Nahrungspassage und der Resorption von Nährstoffen. Dies kann postoperativ zu verschiedenen Ernährungsproblemen führen, weshalb eine individuelle, an den Bedürfnissen des Patienten orientierte Ernährungstherapie von Bedeutung ist. Strenge Ernährungsempfehlungen sind nicht sinnvoll, im Prinzip kann der Patient alles essen, was er verträgt.

Appetitlosigkeit

Bei einer Tumorerkrankung kann oft Appetitlosigkeit auftreten. Übelkeit, Erbrechen und Geschmacksveränderungen, die häufig Nebenwirkungen einer Chemotherapie sind, können die Appetitlosigkeit verstärken. Diese Kombination kann zu einer Mangelernährung führen bzw. eine bereits bestehende Mangelernährung verschlechtern und somit zu dem ungewollten Gewichtsverlust beitragen.

Steatorrhö

Bei etwa 60–70% der Patienten tritt postoperativ eine Steatorrhö auf. Ursächlich ist eine Asynchronie zwischen Pankreasenzymausschüttung und Speisebreipassage. Eine gestörte Fettverdauung mit einer verminderten Resorption der fettlöslichen Vitamine ist das Resultat [13]. Zur Behandlung können Pankreasenzyme eingenommen werden. Die Einnahme richtet sich nach dem Fettgehalt der Mahlzeiten: Für 1 g Fett werden etwa 2000 Lipaseeinheiten empfohlen. Die Einnahme erfolgt während der Mahlzeiten. Wichtig ist, jede fetthaltige Mahlzeit, also Haupt- und Zwischenmahlzeiten mit den Enzymen abzudecken.

Dumping-Syndrom

Beim Dumping-Syndrom handelt es sich um die Sturzentleerung flüssiger und fester Speisen in den Dünndarm. Dies kann als Folge einer teilweisen oder vollständigen Magenentfernung aufgrund der fehlenden Pylorusfunktion auftreten. Es wird zwischen einem Frühdumping- und einem Spätdumping-Syndrom unterschieden [14].

Frühdumping

Tritt typischerweise innerhalb der ersten Stunde nach dem Essen auf. Aufgrund der beschleunigten Nahrungspassage kommt es zu einem schnellen Einstrom der hyperosmolaren Nahrung in den Dünndarm mit nachfolgenden Flüssigkeitsverschiebungen. Symptome können unterteilt werden in gastrointestinale wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Blähungen und vasomotorische wie starke Müdigkeit, Schwächegefühl, Tachykardie, Hypotension, Wunsch sich hinzulegen, in seltenen Fällen auch Ohnmacht. Die zugrunde liegenden Mechanismen sind vermutlich osmotische Effekte, die Freisetzung von Peptidhormonen und Reaktionen des autonomen Nervensystems.

Spätdumping

Tritt üblicherweise zwischen einer und drei Stunden nach dem Essen auf. Schnellresorbierbare Kohlenhydrate können zu hohen Blutglukosekonzentrationen führen, die eine verstärkte Insulinsekretion (Hyperinsulinämie) mit einer nachfolgenden Hypoglykämie als Folge haben können. Die typischen Symptome sind die klassischen Anzeichen einer Hypoglykämie: Schwitzen, Schwindelgefühl, Herzrasen, Heißhunger und Konzentrationsstörungen. In diesem Fall muss sofort reagiert werden und Zucker in Form von Traubenzucker, Saft oder einer Banane aufgenommen werden, um den Blutzucker wieder zu normalisieren.

Zur Vermeidung eines Dumping-Syndroms gibt es folgende Ernährungsempfehlungen:

• mindestens 6–8 kleine Mahlzeiten
• Essen und Trinken konsequent trennen
• komplexe Kohlenhydrate bevorzugen (Vollkornprodukte, Gemüse und Kartoffeln)
• schnell resorbierbare Kohlenhydrate vermeiden (zuckerhaltige Getränke, Säfte, Süßigkeiten) protein- und fettreich essen (bei Milch und Milchprodukten auf den Zuckergehalt achten!)
• eventuell nach dem Essen hinlegen
• Zugabe von löslichen Ballaststoffen (Pektin und Guar) zur Verlängerung der Transitzeit