In unserem Praxisalltag begegnen uns häufig multiple Symptome, etwa wenn Patienten gleichzeitig Schmerzen in den Füßen und im Rücken haben. Fußfehlstellungen oder Beschwerden an den Füßen können zu einer veränderten Körperhaltung führen. Um Schmerzen zu minimieren, reagiert der Körper mit einem Kompensationsverhalten und weicht aus seiner lotgerechten Haltung aus. Im Haltungs- und Bewegungsapparat zeigen sich dann sogenannte Ausweichmuster.

Wenn sich auf diese Weise Fehlstellungen in Hüftgelenk, Wirbelsäule und auch Schultergürtel entwickeln, spricht man von einer aufsteigenden myofaszialen Dysfunktionskette. Spannungen in Muskeln und Faszien sind hier unausgeglichen und bringen den Körper vermehrt in Rotation, Beugung, Überstreckung und/oder Seitneige.

Dysfunktionen und Fehlhaltungen, verursacht beispielsweise durch ein blockiertes Wirbelsäulensegment oder unphysiologische myofasziale Züge, können sich ihrerseits auch fußwärts auswirken. In diesem Fall handelt es sich um eine absteigende myo-fasziale Dysfunktionskette.

Was sind die funktionellen Hintergründe für diese komplexen Wirkungszusammenhänge? Um diese Frage zu klären, hilft ein kleiner Exkurs in die Biomechanik des Fußes.

Exkurs in die Biomechanik des Fußes

Fundamental: der Fuß

Dem Fuß mit seiner gelenkigen Verbindung zum Unterschenkel kommt eine besondere Bedeutung zu. Er ist durch seinen Aufbau, seine Bodenkontaktflächen und seine komplexe Einbindung über Propriozeption und Exterozeption eine wichtige Funktionseinheit für die Körperdynamik und -statik.

Aufbau und Funktion des Fußes

Das Fersenbein (Calcaneus) als größter Knochen des Fußskeletts ist ein wesentlicher Stützpfeiler für die Fußstabilität. Es hat eine abgewandelte würfelförmige Gestalt und steht aufrecht im Raum. Das Sprungbein (Talus) liegt dem Calcaneus auf (kranial). Es wird zur proximalen Reihe der Fußwurzelknochen gezählt und besitzt keine Muskelansätze (!). Seine Funktion ist, einwirkende Kräfte, die durch das Körpergewicht und die Bewegungsdynamik des Körpers entstehen, auf den Calcaneus und den Vorfuß zu übertragen. Das bedeutet, vertikal wirkende Kräfte werden horizontal auf das Fußskelett umgelenkt. Dabei überträgt der Talus die vertikal wirkenden Kräfte über das Kahnbein und die Keilbeine auf Me-tatarsalen I–III bis zu den Zehen. Der Calcaneus, der ebenfalls die Krafteinwirkung vom Talus weiterleitet, überträgt sie über das Würfelbein auf die Mittelfußknochen IV–V und damit dann letztendlich auf die Zehen. Das Körpergewicht kann so beim Fußauftritt dem Boden entgegenwirken und in der Abstoßphase durch den Vorfuß vom Boden abgestoßen werden. Dadurch entwickelt der Fuß ein kinematisches Kraftpotenzial. Das ist nur möglich, weil neben der Kraftumlenkung von vertikal auf horizontal der Fuß durch eine bestimmte Gewölbekonstruktion, die muskulär und ligamentär gesichert werden muss, verschraubt ist. Das funktionelle Längsgewölbe reicht vom Calcaneus über Fußwurzel- bis zu den Mittelfußknochen. Dabei ist das mediale Fußgewölbe besonders stark ausgeprägt (sogenannter 1. Strahl, bestehend aus Calcaneus, Talus, Os naviculare, Os cuneiforme mediale, Os me-tatarsale I). Das Quergewölbe erstreckt sich von medial über die Keilbeine zum Würfelbein. Beide Gewölbe ermöglichen eine verwringende Fußbewegung und dadurch einen stabilen Stand und eine dynamische Abrollbewegung. Die Großzehe ist dabei der „Motor". Das bedeutet, er überträgt im Wesentlichen die Kraft am Ende der Abrollbewegung auf den Boden. Die Zehen II-V unterstützen die Bewegungsrichtung des Großzehs.

Richtet man nun den Blick vom Sprungbein aufwärts (kranial), so zeigt sich als nächste knöcherne Struktur die Malleolengabel. Sie wird vom Schienbein (Tibia) und Wadenbein (Fibula) gebildet. Verbunden werden sie durch das Syndesmoseband (Syndesmosis tibiofibularis), welches beide Knochen zusammenschnürt und damit stabilisiert. Die gelenkige Verbindung von Talus, Tibia und Fibula (Malleolengabel) wird als oberes Sprunggelenk bezeichnet. Stabilität und Mobilität sind die Herausforderungen im gesamten Fußbereich, die sich in der Morphologie funktionell widerspiegeln. Im oberen Sprunggelenk kennzeichnet sich die Gelenkfläche des Talus durch eine sehr spezifische Form. Anterior ist sie breiter als posterior. Das bedeutet, im Stand drückt sich der vordere breitere Teil der Talusgelenkfläche zwischen die Malleolengabel, was dann die bandartige Sicherung (Syndesmoseband) verstärkt unter Spannung setzt. Dadurch entsteht mehr Stabilität in der Auftrittsphase des Fußes und in der Standphase. Rollt der Fuß ab (Plantarflexion) und führt letztendlich die Abstoßphase durch, gleitet der Talus nach anterior, und der schmalere Teil der Gelenkfläche vermindert die Spannung des Syndesmosebandes. Das ermöglicht dann mehr Pro- und Supination in der Fußbewegung. Über die Verbindung von Schienbein, Wadenbein, Kniegelenk und Oberschenkelknochen setzt sich die Bewegung über das Hüftgelenk und Becken (Iliosakralgelenk) bis zur Wirbelsäule fort.

Ist dieses System bewegungsphysiologisch intakt, kann der Körper sicher und dynamisch gehen und stabil stehen. Doch was passiert, wenn der Fuß unphysiologische Kräfte, Instabilitäten aus dem Bereich Rumpf und Hals kompensieren muss?

Fallbeispiel

Anamnese und Untersuchung

Der Patient, ein 6-jähriges Kind, hat ein gesundes Erscheinungsbild ohne Bewegungseinschränkung der Extremitäten oder der Wirbelsäule. Auffällig sind allerdings die sehr zur Körpermitte angespreizten Vorfüße und eine unphysiologische Turtle-Neck-Hal-tung in der Hals- und Brustwirbelsäule (HWS ist in Hyperlordose, BWS in Hyperkyphose). Das Gangbild des Kindes zeigt eine sehr deutliche funktionelle Innenrotation der Knie sowie ein Eindrehen der gesamten unteren Extremität nach innen und eine nach innen schwingende Bewegung der Oberschenkel. Letzteres wird von den Eltern als unkoordiniert wahrgenommen. Die Anamnese ergibt, dass es keine Frakturen oder sonstige behandelte Traumata gab. Die klinische Untersuchung zeigt keine Hinweise auf neurologische Befunde oder gar Schmerzen. Von Bedeutung bei der Geburt waren aber eine zweifache Strangulation durch die Nabelschnur und ein verzögerter erster Schrei des Säuglings. Die Untersuchung zeigt folgende Befundung:

• Immobilität der Luftröhre
• Hochstand des Zungenbeins
• kranalisierter Zustand des Perikards
• verminderte Bewegungsfähigkeit von Brustwirbelsäule, Rippe 1-12 und Brustbein

Einschätzung der Situation, grundsätzliche Überlegungen

Durch die Strangulation während des Geburtsvorganges wurden 2 Systeme beeinträchtigt: die parietalen-faszialen Strukturen (Halswirbelsäule) und die viszeralen Organe in Hals und Thorax. Sie stehen in einem engen funktionellen Zusammenhang. Das lässt sich sehr gut anhand des Muskelketten-Modells von Thomas W. Myers erklären, das beschreibt, dass und wie jeder Knochen durch Muskeln gehalten wird. Funktionell erweitern sich die Muskeln zu muskulären Leitbahnen, indem sie schematisch aneinander ansetzen und Kräfte weiterleiten. Von Kopf bis Fuß, Arm bis Arm oder Arm bis Fuß … sie erstrecken sich global über den gesamten Haltungsapparat. Um eine aufrechte, beschwerdefreie Haltung einnehmen zu können, bedarf es harmonischer und ausbalancierter Zustände dieser Ketten.

Die parietal-faszialen Strukturen

Betrachtet man die Lage des Kehlkopfes und des Zungenbeins -denn diese Region ist während der Geburt bei dem Patienten durch die Nabelschnur traktiert worden -, dann kann die komplexe Verknüpfung dieser Strukturen mithilfe des Muskelketten-Modells nach Myers [1] veranschaulicht werden. Eine Linie ist in diesem Zusammenhang von besonderer Bedeutung. Die Tiefe Frontallinie [1] verläuft in mehreren Abschnitten von Kopf bis Fuß und kann zum Beispiel Dysfunktionen in Hals oder Thorax absteigend auf die untere Extremität übertragen (siehe Kasten „Muskelketten-Modell nach Thomas W. Myers") - dort aufsteigend beschrieben). Dabei steht insbesondere diese myofasziale Linie über das Diaphragma abdominale in enger Verbindung mit den Organen des Thorax und des Abdomens.

Die Extremitäten reagieren auf die Spannungszustände im Rumpf und geraten aus ihrer physiologischen Stellung - es entstehen Beschwerden oder Kompensationsmuster. Der Bewegungsablauf ist nicht nur in seinem Umfang, sondern auch in seiner Rhythmik beeinträchtigt.

Die viszeralen Verbindungen

Um die Situation im Halsbereich einzuschätzen, bedenke ich die Verbindungen zu anderen Organen:

• Kranium/intrakranielles Membransystem/Gehirn
• Schilddrüse
• Thymusdrüse
• Perikard (Mediastinum)

Entwicklung des Haltungs- und Bewegungsapparates

Bevor wir das instabile Gangbild des Patienten näher betrachten, ist die Entwicklung des gesamten Haltungsapparates zu betrachten: Die Voraussetzung für eine Harmonie in den Extremitäten ist unter anderem ein ausbalancierter Rumpf. Dabei spielen unter anderem Zirkulation und Druckverhältnisse in Thorax und Abdomen eine wichtige Rolle.

Schon in der Embryonalzeit entstehen die Grundanlagen des Nervensystems und der Organanlagen. Mit fortschreitendem Wachstum entwickeln sich zuerst diese Strukturen. Der Bewegungsapparat in Form von Armen und Beinen wächst darauf etwas verzögernd aufbauend. Die Entwicklung der Extremitäten beginnt als sogenannte Knospung am Torso.

Während der Ausreifung des Embryos zum Fötus entwickeln sich die Organe und finden ihren Platz durch schraubenartige Organwanderungen. Das Peritoneum formt sich und hält später die abdominalen Organe gegen die Schwerkraft. Die Entwicklung der Thoraxorgane und der abdominalen Organe bedingen sich gegenseitig. Die sogenannte Organsäule bringt Stabilität im Inneren des Torsos. Der Thorax und die Bauchhöhle sind zwei sogenannte Konkavitäten, die sich durch Druck gegenseitig in ihrer Mobilität beeinflussen. Denn für Halt, Position und Eigenbewegung der inneren Organe bedarf es auch der faszialen Aufhängung der Organe und des Drucks (Turgor). Das Zwerchfell nimmt hier eine Sonderstellung ein. Es ist der wichtigste lnspirationsmuskel (Zwerchfell- bzw. Bauchatmung), hat Mitwirkung bei der Bauchpresse, erleichtert venös-lymphatischen Rückfluss und ist die räumliche Trennung zwischen Bauch- und Brustraum.

Druckverhältnisse in Brustkorb und Bauchraum

Das dynamische abdominale-thorakale Drucksystem ist wichtig für eine stabile Körperhaltung. Dieses Drucksystem kann man sich wie zwei Behälter vorstellen.

Im Brustkorb herrscht Unterdruck, wenn sich das Zwerchfell für die Einatmung absenkt. Das Belüften der Lungen ist ein passiver Vorgang, der nur möglich ist, wenn das Zwerchfell durch muskuläre Kontraktion das Thoraxvolumen vergrößert. Der elastische und zugstabile Brustkorb mit den verschiedenen Diaphragmen unterstützt diesen Mechanismus.

Der Bauchraum gleicht den entstehenden Überdruck aus, um die Stabilität zu schaffen. Als bildlicher Vergleich eignet sich der Luftballon. Hat dieser seine angemessene Befüllung, hält er die angedachte Form. Zu viel Druck führt zur Schädigung der Membran mit Rissen, zu wenig Druck ergibt keine Aufrichtung. Lokale Verspannungen führen zu Disharmonie und Verzerrungen des Behälters.

Die beiden Druckbehälter sollten harmonisch übereinanderge-stapelt sein. Besteht hier ein Ungleichgewicht, so hat dies Auswirkung auf den gesamten Körper.

Ist der Rumpf stabil, sind die Extremitäten ebenso gleichmäßig ausgerichtet. Daraus folgt: Gibt es ein Haltungsproblem, so muss die Ursache nicht lokal gesucht werden. Beschwerden können entfernt ausgelöst werden.

Zur Erinnerung: Der junge Patient im Fallbeispiel hat eine Turt-le-Neck-Haltung - ein Zeichen für Instabilität im gesamten Körpersystem und dysfunktionale Druckverhältnisse im Brust- und Bauchraum.

Pathomechanismus

Verschiedene Aspekte wirken hier zusammen:

Auswirkungen auf die viszerale Ordnung

Durch die Strangulation während des Geburtsvorgangs wurden unter anderem folgende Strukturen beeinträchtigt:

• Halswirbelsäule
• Mediastinum mit Speiseröhre und Luftröhre
• Perikard

Ab dem 24. Tag der embryonalen Entwicklung [2] sind diese Strukturen erkennbar. Im Verlauf der Schwangerschaft entfernen sie sich voneinander: kranial-kaudal. In der morphologischen Entwicklung und Reifung des Embryos, bleibt der zurückgelegte Weg als Erinnerung in den Zellen [3].

Durch die Strangulation entstanden intensive Zug-, Druck- und Torsionskräfte. Während des Geburtsvorgangs geriet das viszera-le System unter Stress. Die viszeralen Strukturen wurden daran erinnert, wo ihr „sicherer Hafen" war und kehrten ihre gewöhnliche Motilität um. Somit versuchten Gehirn, Schilddrüse, Thymusdrüse und Perikard wieder zusammenzufinden, anstatt sich voneinander zu entfernen.

Die physiologische Motilität der Organe änderte sich von fußwärts (Drehung gegen den Uhrzeiger - Neigung nach links) zu einer umgekehrten Motilität kopfwärts (mit dem Uhrzeiger - Neigung nach rechts).

Die physiologische Motilität der einzelnen Organe ermöglicht ein „Aufeinanderstapeln" der Organe. Dadurch entsteht Körperstabilität. Durch das Wegfallen dieser viszeralen Ordnung konnte als Folge eine Instabilität entstehen, die die Haltung beeinflusst.

Parietal: Reaktion der TFL

Die beschriebene Tiefe Frontallinie reagierte auf diese Prozesse der Organe. Sie veränderte sich in der Kettenreaktion, indem sie verstärkt dysfunktional kontrahierte. Folgende Auswirkungen hat das für die Körperhaltung:

• Die Halswirbelsäule hyperlordosiert nach ventral.
• Die obere Brustwirbelsäule hyperkyphosiert.
• Die Lendenwirbelsäule hyperlordosiert.
• Der Beckenring weist eine beidseitige Ilium-anterior-Position auf.
• Femur tendiert durch den Zug der M. psoas in Außenrotation.
• Beinachsen tendieren zum Genu varum.
• Der Fuß kompensiert durch die Außenrotation von Tibia und Fibula und flacht ab.

Die Stellung der Füße

Hier fällt bei meinem Patienten eine besondere Reaktion des Vorfußes auf: Für gewöhnlich würde der Talus bei Belastung des Fußes nach distal rutschen und somit auch Strahl I-III nach distal bewegen, was eine funktionelle Verlängerung und Abduktion des Vorfußes (bei Belastung physiologischer Knick-Senk-Spreizfuß) [4] bewirken würde. Im vorliegenden Fall ist dies nicht zu beobachten. Es trat das genaue Gegenteil ein: Der Vorfuß bewegt sich in eine Adduktionsstellung anstatt in eine Abduktionsstellung.

Dieses Phänomen erkläre ich mir durch die Spannungszustän-de, in denen sich der Körper des Kindes global befindet. Der Fuß versucht, den verminderten Spannungszustand des gesamten Haltungsapparates auszugleichen. Die fehlende viszerale Stabilität verändert somit die Stellung des Fußes.

Das viszerale System hat sich noch nicht vom Stress der besonderen Geburtssituation beruhigt. Die Strukturen sind nicht freigängig, da sie in ihrer Motilität verändert sind. Sie können somit keine Spannung aufbauen. Die Aufrichtung findet nicht statt. Die Beine und Füße versuchen nun, durch lokale Spannung den Körper gegen die Schwerkraft aufrechtzuhalten.

Das Gangbild

Auch das Gangbild meines Patienten erklärt sich durch die Unbeweglichkeit im Hals- und Brustwirbelsäulenbereich. Die Wirbelsäule dient im physiologisch funktionierenden Körper als Stoßdämpfer, um Kranium und Gehirn vor aufsteigenden Erschütterungen zu schützen. Ist dieses Stoßdämpfersystem durch blockierte Strukturen eingeschränkt, werden im Schädel vermehrt Stöße und Erschütterungen wahrgenommen. Zum Schutz des Gehirnes wird die Federwirkung von Hals- und Brustwirbelsäule nun auf die untere Extremität verlagert: Eine vermehrte Innenrotation der Beine ermöglicht ein Abfedern der Stoßbelastung. Der Preis hierfür ist allerdings eine Mehrbelastung der Gelenksstrukturen von Fuß, Knie und Hüften. Diese Mehrbelastung zeigt sich auffallend in einem unrhythmischen Gangbild des Kindes.

Behandlungsansatz

Ziel der osteopathischen Behandlung ist die Harmonisierung der Strukturen, um die Regulation des Systems und die Aufrichtung zu begünstigen. Folgende Techniken sind Teil des Therapiespektrums und dienen zur Beeinflussung dieser. Das Therapieziel ist das Erwirken einer größeren Mobilität und Gleitfähigkeit sowie die Möglichkeit ihre physiologische Bewegung sowie Lage einnehmen zu können.

Behandlung des Zungenbeins [5]

Ausgangsstellung: Patient in Rückenlage; Therapeut sitzt seitlich neben dem Patienten.

Griffe/Behandlung: Das Hyoid wird zur latero-lateralen Korrektur mit Daumen und Zeigefinger gefasst und myofaszial in die freie Richtung nach lateral bewegt, bis es zum Release kommt. Danach wird es in die Gegenrichtung bewegt - es wird ebenfalls ein Release abgewartet. Anschließend wird es mit Daumen und Zeigefinger erst nach kranial, darauf nach kaudal bewegt. An diesen Positionen wird ebenfalls ein Release abgewartet.

Mobilisation des Mediastinums nach Jean-Pierre Lehr [6]

Ausgangsstellung: Patient in Rückenlage; Therapeut sitzt am Kopfende.

Griffe/Behandlung: Der Therapeut legt die rechte Hand mit den Fingerspitzen nach kaudal, den Daumenballen linksseitig ansetzend unter der zweiten Rippe zeigend auf das Sternum des Patienten. Die linke Hand liegt unter dem Okziput und bringt den Schädel in eine Flexion von etwa 35°, um die Strukturen anzunähern. Die rechte Hand gibt einen sehr leichten faszialen Schub entgegen dem Uhrzeigersinn nach kaudal. Mit nachlassender Gewebespannung wird der Kopf langsam abgelegt. Zum Ende der Mobilisation wird mit der rechten Hand eine Linkskippung nach dorsal initiiert.

Fazit

Dieses Fallbeispiel zeigt, dass ein vermeintlich ursächliches Problem der Fußstellung seine primäre Ursache topografisch weit entfernt, nämlich im Halsbereich haben kann. Das beschriebene Phänomen zeigt sich unter anderem auch bei Intubationen bis zum 6. Lebensmonat. Mit der Behandlung der beschriebenen Strukturen kann bei diesem Patienten die Folge der abweichenden Fußstellung kausal behoben werden.