Schlafstörungen betreffen 33–50 % der erwachsenen Bevölkerung. Das Auftreten ist häufig mit situativem Stress, Krankheiten, zunehmendem Alter oder auch mit der Einnahme von Medikamenten assoziiert ist. Dies gilt im Speziellen auch für Patient*innen während oder nach einer Krebserkrankung mit einer Häufigkeit (je nach Erkrankungsstadium und Entität) von über 60 %. Die Zahlen stellen mutmaßlich sogar nur die Spitze des Eisbergs dar, da Erhebungen bei Krebserkrankten und Krebsüberlebenden sich meist auf begrenzte Zeiträume und kurze Selbstauskünfte beziehen.

Krebspatient*innen leiden am häufigsten unter Schlafstörungen vom Typ Insomnie bzw. unter Störungen des zirkadianen Schlafrhythmus.

Schlaf tritt Studienergebnissen zufolge häufig als ein Symptom unter assoziierten weiteren Symptomen in einem sog. spezifischen Symptomcluster auf, z.B. beschrieben für Schlaf in Kombination mit Fatigue, Ängstlichkeit, Depressivität und Schmerz [1]. Aber auch Hitzewallungen, Nachtschweiß, Steroide in der Medikation und zahlreiche weitere erkrankungs- bzw. therapieassoziierte Symptome können mitursächlich für das Auftreten einer Schlafstörung sein.

Auswirkungen von Schlaf auf den Verlauf einer Krebserkrankung

Die Annahme, dass qualitativ oder quantitativ unzureichender Schlaf sich lediglich auf das subjektive Befinden und die Lebensqualität auswirkt, wird dem Thema nicht ausreichend gerecht. Erste Studien deuten darauf hin, dass ein langfristig beeinträchtigter Schlaf prognostisch relevant sein dürfte.

So konnte z.B. in einer Publikation von Palesh et al. aufgezeigt werden, dass eine schlechte Schlafeffizienz bei Patientinnen mit Brustkrebs (n = 97), nach Adjustierung für mögliche Einflussfaktoren, mit einer schlechteren Überlebenszeit in den folgenden 6 Jahren assoziiert war [2]. Ebenfalls waren „weniger Aufwachen nach dem Einschlafen“, „weniger Aufwachepisoden“ und „eine kürzere Dauer der Aufwachepisoden“ ebenfalls mit einer verringerten Gesamtmortalität verbunden [2].

In einer weiteren systematischen Übersichtsarbeit (n = 7092) konnten Assoziationen zwischen schlechterem Schlaf und schlechterem Therapieansprechen, kürzerer „time to progression“ und/oder reduziertem Gesamtüberleben festgestellt werden [3].

Auch wenn die einzelnen Arbeiten sicher im Hinblick auf Messmethoden oder Outcome-Parameter sehr heterogen waren, sollten wir diese potenziell zusätzlichen nachteiligen Effekte von Schlafstörungen ernst nehmen.

Prävention: Erhöht zu wenig Schlaf das Krebsrisiko?

Die beobachteten Effekte geben uns Hinweise darauf, dass ein gestörter Schlaf auch ein wichtiges Präventionsthema darstellt. Insbesondere die Störung des zirkadianen Rhythmus wird in Fachkreisen bereits als unabhängiger Risikofaktor für Krebsentstehung diskutiert. Es wird vermutet, dass zirkadiane Regulierungsfunktionen eine entscheidende Rolle bei verschiedenen krebsrelevanten Signalwegen spielen, einschließlich der Kontrolle der Zellproliferation, des Zelltods, der DNA-Reparatur und spezifischer Stoffwechselprozesse [4].

In ersten Beobachtungsstudien konnte aufgezeigt werden, dass bereits leichte, aber langandauernde Schlafstörungen positiv assoziiert waren mit dem Langzeitrisiko, Krebs zu entwickeln [5]. Es könnte daher viel wichtiger sein als bisher oftmals postuliert, auf einen Erhalt zirkadianer Rhythmen bzw. bei existenter Störung auf deren Resynchronisation zu fokussieren. Zukünftige Studien sollten insbesondere Interventionen aus dem Bereich Lebensstilmodifikation beinhalten, die z.B. den Einfluss von Bewegung, Ernährungsverhalten, Nutzung digitaler Devices auf zirkadiane Rhythmen untersuchen.

Schlafstörungen richtig erfassen

Vor der Therapie sollte immer eine gute Anamnese zur Erfassung von Faktoren stehen, die die Entstehung und Aufrechterhaltung der jeweiligen Schlafstörung begünstigen. Die Schlafanamnese liefert weitere wichtige Hinweise, die uns bei der Auswahl einer geeigneten Therapie unterstützen und sicherstellen, dass wir nicht unter dem Potenzial bleiben, weil zu schnell auf die Auswahl des Therapiekonzeptes fokussiert wird.

Nationale und internationale Leitlinien geben Empfehlungen zur Erfassung von Schlafstörungen mittels validierter Screening- und Assessmentinstrumente. Einschränkend muss man jedoch feststellen, dass die Empfehlungen oftmals nicht spezifisch für Krebspatient*innen sind. Eine Übersicht über verfügbare Leitlinien zum Nachlesen finden Sie am Ende des Beitrags.

Im Alltag bleibt meist nicht die Zeit für eine ausführliche Literaturrecherche. Als einfache Faustformel kann man für den Praxisalltag zugrunde legen, dass eine Insomnie dann als relevant gilt, wenn sie:

• mehr als 4 Wochen persistiert,
• UND an mehr als 3 Tagen pro Woche auftritt,
• UND mit Einschränkungen der Leistungsfähigkeit verbunden ist.

Wenn diese 3 Punkte zutreffen, sollten Patient*innen beginnen, ein Schlaftagebuch zur Diagnostik und auch zur Beurteilung des Verlaufs unter Therapie über mindestens 2 Wochen zu führen.

Neben einer gründlichen Anamnese, die die zu Anfang erwähnten, häufig assoziierten Symptome und Risikofaktoren abdeckt, sollte eine ausführliche Schlafanamnese und eine Erfassung von Bewegungs- und Ernährungsgewohnheiten erfolgen.

Es ist ggf. sinnvoll, zusätzlich ein validiertes Instrument zu nutzen, z B.:

• den Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI): Dieser erfasst die subjektive Schlafqualität und Schlafstörungen inkl. Fremdanamnese in den letzten 4 Wochen [6].
• den Schlaffragebogen A (SF-A): Er erfasst spezifisch den Schlaf der vorhergehenden Nacht und die Befindlichkeit des Vortages [7].
• den Insomnia Severity Index (ISI): Der ISI erfasst den Schweregrad insomnischer Störungen in den letzten 2 Wochen und wurde bei erwachsenen Patient*innen mit bzw. nach Krebs validiert [8] [9] [10].

Je nach Befund kann es ebenfalls sinnvoll sein, insbesondere bei Verdacht auf schlafbezogene Atmungs- oder Bewegungsstörungen an einen Schlafspezialisten zu überweisen.

Hilfreiche komplementäre Behandlungsansätze

In der Regel geben die gründliche Anamnese und das Schlaftagebuch bereits die wichtigsten Hinweise für ein individuell zusammengestelltes Therapiekonzept. Die Fachgesellschaften und Experten sind sich einig, dass multimodale Konzepte empfohlen werden sollten, was einmal mehr den Stellenwert der Integrativen Medizin im Kontext von Schlafstörungen unterstreicht.

Im Folgenden finden sich die wichtigsten Empfehlungen der genannten Leitlinien in komprimierter Form zusammengefasst:

Schlafhygiene

Allen Krebspatient*innen sollten Schritt für Schritt Empfehlungen zur Verbesserung der eigenen Schlafhygiene erklärt werden. Die wichtigsten Tipps lauten:

• Halten Sie täglich eine regelmäßige Schlaf- und Wachzeit ein.
• Bewegen Sie sich regelmäßig am Morgen und/oder am Nachmittag. Vermeiden Sie moderate bis anstrengende körperliche Aktivitäten innerhalb von 3 Stunden vor dem Schlafengehen.
• Achten Sie auf eine Exposition gegenüber hellem Tageslicht, insbesondere am Morgen.
• Reduzieren Sie die Exposition gegenüber hellem Licht, z. B. durch Computer, Telefonbildschirme oder Lichtquellen in Augennähe, einige Stunden vor dem Schlafengehen und während der Nacht bzw. nutzen Sie Filterfunktionen der Geräte (Blaulichtfilter).
•  Vermeiden Sie schwere Mahlzeiten und beschränken Sie die Flüssigkeitsaufnahme innerhalb der letzten 3 Stunden vor dem Schlafengehen.
•  Vermeiden Sie Alkohol und Nikotin zu kurz vor dem Schlafengehen.
•  Schränken Sie den Koffeinkonsum ein und vermeiden Sie den Koffeinkonsum mindestens 4 Stunden vor dem Schlafengehen.
•  Verbessern Sie die Schlafumgebung: Schlafen Sie in einem dunklen, ruhigen Raum mit angenehmer Temperatur um die 18 ℃.
•  Schalten Sie elektronische Geräte und Lichtquellen vor dem Schlafengehen aus.
•  Schauen Sie nicht auf die Uhr, wenn Sie nachts wach sind.
•  Falls erforderlich, beschränken Sie den Tagesschlaf auf ein kurzes Nickerchen pro Tag am Nachmittag (nicht länger als 30 Minuten).

Ursachen ausschalten

Behebbare Ursachen sollten primär therapeutisch angegangen werden, z.B. Einstellung von Schmerzen oder Linderung von Hitzewallungen.

Verhaltenstherapie

Am effektivsten hat sich bei Schlafstörungen, denen keine erkennbare spezifische und behebbare Ursache zugrunde liegt, die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (CBT-I) bewährt. Sie beinhaltet in einem strukturierten Konzept in maximal 6 Sitzungen:

• kognitive Strategien, z.B. die Wahrnehmung und Hinterfragung negativer gedanklicher Verzerrungen und deren Umstrukturierung, Aufdecken manifestierter Überzeugungen und Einstellungen in Bezug auf Schlaf
• verhaltensbezogene Strategien, z.B. Stimuluskontrolle, Schlafbeschränkung
• Entspannungstechniken, z.B. Progressive Muskelentspannung, Atemübungen, Meditationen, Visualisierungen, Yoga, Biofeedback

CBT-I war dabei mindestens ebenso effektiv wie pharmakologische Ansätze, jedoch ohne Nebenwirkungen.

Weitere komplementärmedizinische Therapiemöglichkeiten

Wenn eine CBT-I nicht effektiv war oder nicht durchführbar ist, gibt die S3-Leitlinie Komplementärmedizin weitere sehr gute Therapieempfehlungen:

• „Sollte“-Empfehlung für Tai Chi/Qi Gong während und nach Abschluss von Chemo- oder Radiotherapie
• „Kann“-Empfehlung für Akupunktur
• „Kann“-Empfehlung für Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) nach adjuvanter Therapie
• „Kann“-Empfehlung für Yoga bei Brustkrebspatientinnen nach Abschluss der Therapie
• „Kann“-Empfehlung für die anthroposophische Komplexbehandlung nach Brustkrebs
• Sowohl für Baldrian als auch für Bryophyllum pinnatum lagen (ebenso wie für die schwedische Massage und Meditation) zum Zeitpunkt der Leitlinienerstellung keine ausreichenden Daten für oder gegen eine klare Empfehlung vor.
• Melatonin wurde in der S3-Leitlinie Komplementärmedizin nicht besprochen. In der S3-Leitlinie unter Federführung der DGSM wurde keine Empfehlung ausgesprochen.
• Passionsblume wurde ebenfalls in keiner der Leitlinien besprochen, hat sich aber erfahrungsheilkundlich sehr bewährt.

Medikamente

Auch Benzodiazepine, Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten, sedierende Antidepressiva und weitere medikamentöse Ansätze können (in der Regel kurzfristig) Teil des Behandlungskonzeptes sein, sind aber nicht Gegenstand dieses Artikels. Es finden sich entsprechende Empfehlungen in den erwähnten Leitlinien.

Weitere Empfehlungen

Insbesondere im Hinblick auf Akupunktur wurden auch nach Verabschiedung der S3-Leitlinie Komplementärmedizin weitere vielversprechende Studienergebnisse publiziert (z.B. Ohrakupunktur bei Brustkrebsüberlebenden [11], sodass für diese Intervention in der Zukunft ein stärkerer Empfehlungsgrad resultieren könnte.

Über die Empfehlungen der Leitlinien hinaus haben sich weitere komplementärmedizinische Ansätze als sicher und effektiv erwiesen. An unserem eigenen Zentrum setzen wir z.B. die von Patient*innen selbst durchführbare Akupressur nach Zick [12] nicht nur bei Fatigue, sondern auch bei Schlafstörungen mit sehr positiven Rückmeldungen seitens der Patient*innen ein (Yin Tang, Anmian, Herz 7, Milz 6, Leber 3 jeweils täglich für jeweils 3 Minuten stimulieren; bis auf Yin Tang jeweils beidseitige Stimulation).

Zusätzlich hat es sich sehr bewährt, Patient*innen zu ermutigen, ein persönliches Einschlafritual einzuführen. Patient*innen können sich nach individuellen und aktuell vorherrschenden Vorlieben z.B. ein Ritual aus einem oder mehreren der folgenden Elemente zusammensetzen:

• den Alltag hinter sich lassen mithilfe einer Entspannungseinheit, z. B. Atemübung, Nutzen einer angeleiteten Meditation etwa mithilfe von Apps
• belastende Gedanken in ein kleines Büchlein schreiben und „ablegen“ oder unerledigte Aufgaben auf einer To-do-Liste parken
• einen schlaffördernden bzw. spannungsregulierenden „Schlummertrunk“ zubereiten und genießen, z. B. Goldmilch mit schlaffördernden Gewürzen oder Schlaftee
• naturheilkundliche äußere Verfahren nutzen, z.B. ein warmes Fußbad oder eine Teileinreibung mit schlafanstoßenden und/oder erwärmenden ätherischen Ölen, lokale Raumbeduftung mit ätherischen Ölen wie Zirbe, Bergamotte oder Lavendel, Bienenwachsauflagen mit schlafanstoßenden Zusätzen nutzen, klassische Lavendelherzauflage, kalte Leibwaschung vor dem Zu-Bett-Gehen

Fazit

Zusammenfassend sollten Patient*innen während oder nach überstandener Krebserkrankung regelmäßig zu Schlafstörungen befragt und frühzeitig bzw. sogar präventiv zum Thema beraten werden.

Aufgrund der überzeugenden Datenlage für multimodale, patientenaktivierende Therapieansätze, die Herzstück einer integrativmedizinischen Begleitung darstellen, leisten komplementärmedizinische Ansätze einen wichtigen Beitrag zur Versorgung während und nach Krebs.

Auswahl verfügbarer Empfehlungen der Fachgesellschaften