Ältere Patienten wenden zumeist mehrere Arzneimittel zur Behandlung ihrer Erkrankungen an. Auch wenn diese Medikamente zur Therapie von Beschwerden und Symptomen verordnet werden, so können ihre Nebenwirkungen, speziell für ältere Patienten mit vielen Arzneimitteln, schädlich sein. Solche unangemessenen Medikamente sind für 11% der Krankenhauseinweisungen verantwortlich. Obwohl dieser Umstand bekannt ist, sind Daten, wie man diese Medikation für diese verletzliche Population beendet, nur spärlich vorhanden. Forschungsdaten belegen, dass eine präzise Struktur und sorgfältige Planung für einen erfolgreichen Deprescribing-Prozess unabdingbar sind, was auch bedeutet, verschiedene Beteiligte in diesen Prozess miteinzubeziehen, um für Patienten ein optimales Ergebnis zu erzielen. Bislang existiert keine Vorgabe, wie Phytopharmaka in diesen Prozess eingebunden werden können. Dieser Artikel liefert eine Definition für Deprescribing im deutschsprachigen Raum, eine Beschreibung der strukturierten Vorgehensweise und bietet einen Ansatz zur Einbeziehung von Phytotherapeutika in den Deprescribing-Prozess.

Hintergrund

Das Altern der Bevölkerung geht mit einem deutlichen Anstieg der Multimorbidität einher. In den westlichen Gesellschaften haben in einem Alter von 65 Jahren und mehr 50% der Menschen eine oder mehrere chronische Krankheiten; im Alter von 75 Jahren sind es sogar 3 oder mehr. Diese Erkrankungen werden, entsprechend den vorgegebenen Leitlinien, mit einer Vielzahl an Arzneimitteln behandelt [1] [2]. Daraus resultiert Polypharmazie, die laut WHO als die dauerhafte Anwendung von mehr als 5 Medikamenten definiert ist [3]. Polypharmazie ist nicht per se negativ zu betrachten; die Verordnungen erfolgen mit dem Ziel, Erkrankungen und Symptome zu behandeln, führen aber doch häufiger als angenommen zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) und einer Zunahme an Krankenhauseinweisungen [4].

Ohne Frage sind viele Verordnungen notwendig, aber für einige sind die Indikationen unklar, das Risiko für UAW erhöht, die zu behandelnde Grunderkrankung besteht nicht mehr oder es werden Nebenwirkungen anderer Arzneimittel behandelt. Besonders am Lebensende ist zudem häufiger der Nutzen präventiver Therapien zu hinterfragen. Interessanterweise scheinen, laut einer dänischen Registerstudie, mehr unangemessene Verschreibungen (PIM) bei Patienten vorgenommen zu werden, die am wenigsten davon profitieren würden. In dieser Studie wurde festgestellt, dass die Zahl dieser PIM-Verschreibungen nach einer Aufnahme in ein Pflegeheim zunimmt, d. h. zu einem hohen Anteil bei Personen mit begrenzter Lebenserwartung [5].

Definition „Deprescribing“

Erfreulicherweise erlangt ein angemessenes „Deprescribing“ in der medizinischen Versorgung zunehmende Bedeutung. Leider herrscht im Zusammenhang mit Deprescribing ein gewisses Durcheinander an Begrifflichkeiten, und häufig wird es gleichgesetzt mit Absetzen von Arzneimitteln, Beenden von Therapien, Stoppen von Behandlungen oder De-Intensivieren [6]. Zudem existiert auch keine allgemein anerkannte Definition für Deprescribing, die die Interessen der verschiedenen interdisziplinär beteiligten Gruppen umfasst [4]. Basierend auf verschiedenen Studien, ausgehend von der Arbeit von Woodward aus dem Jahr 2003, kann für den deutschsprachigen Raum am ehesten folgende Definition verwendet werden [7] [8] [9]:

„Deprescribing ist ein geplanter, mit dem Patienten abgestimmter und überwachter Prozess, bei dem Arzneimittel, die potenziell unangemessen (PIM), schädlich, nicht mehr indiziert oder ohne Nutzen für die aktuelle Therapie sind, schrittweise reduziert oder sicher abgesetzt werden“.

Mit oder ohne Definition sollte Deprescribing als Eckpfeiler einer qualitativ hochwertigen, ganzheitlichen Patientenversorgung betrachtet werden, wobei die Komplexität pharmakologischer Interventionen bei älteren Menschen betont werden muss [2]. Dazu ist es sinnvoll, einer gewissen Strategie zu folgen.

Ablauf „Deprescribing“

Basierend auf der aktuellen Literatur ist ein schrittweises Vorgehen sinnvoll. Es gibt jedoch bisher nur relativ wenig Studien, die einen konkreten Ablauf beschreiben [6] [9] [10] [11] [12]. Ein adäquater Prozess ist in [Abb. 1] dargestellt.

Arzneimittelanamnese

Im Mittelpunkt des Deprescribing-Prozesses stehen grundsätzlich die Patienten. Diese oder ihre Angehörigen/Betreuer müssen bei der Entscheidungsfindung miteinbezogen werden. Dazu ist es notwendig, Risiken und Nutzen der Arzneimitteltherapie zu kennen und gegen die psychosozialen Umstände und Präferenzen der Patienten abzuwägen und diese zu diskutieren. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, neben den angewendeten Arzneimitteln, Diagnosen und Laborwerten die Adhärenz der Patienten zu erfassen. Daraus ergibt sich als erster Schritt im Deprescribing die Arzneimittelanamnese.

Therapieziele definieren

Bei der Zielsetzung der Arzneimitteltherapie werden sowohl arzneimittelbezogene Überlegungen als auch patientenbezogene Betrachtungen integriert.

Bei den arzneimittelbezogenen Überlegungen wird für jedes Medikament überprüft, ob eine eindeutige Indikation besteht oder weiter besteht. Dazu sollte auch der Nutzen der jeweiligen Verordnungen individuell in Betracht gezogen werden. Folgende Aspekte können dazu abgefragt werden:

• Werden die aktuellen gesundheitlichen Probleme behandelt?
• Können zukünftige gesundheitliche Probleme vermieden werden?
• Sind Arzneimittel im Regime, die eine essenzielle Ersatzfunktion haben (z. B. Schilddrüsenhormone) oder die ein schnelles symptomatisches Voranschreiten einer Erkrankung verhindern (z. B. Antiparkinsonmittel, Therapeutika bei Herzinsuffizienz)?
• Gibt es Arzneimittel für temporäre Indikationen und bestehen diese noch?
• Werden höhere als übliche Erhaltungsdosen eingesetzt?
• Gibt es Medikamente mit eingeschränktem Nutzen für die jeweilige Indikation und sind geeignetere therapeutische Alternativen verfügbar?

Um den Nutzen einer Therapie für den individuellen Patienten zu erfassen, ist es, besonders bei präventiv eingesetzten Arzneimitteln, sinnvoll, die entsprechenden „Numbers needed to treat“ (NNT) zu betrachten. Dabei gibt die NNT die Anzahl an Patienten an, die über einen bestimmten Zeitraum behandelt werden müssen, um ein zusätzliches Ereignis, z. B. Schlaganfall oder Tod, zu vermeiden.

Bestimmte Therapieziele wie Blutdruck, Puls und Blutzucker- bzw. HbA1c-Werte sollten besondere Beachtung bei Patienten mit Gebrechlichkeit (Frailty) erhalten. Eine zu scharfe Einstellung kann zu Stürzen, Synkopen oder schweren Hypoglykämien führen, daher ist hier eine alters- und situationsgerechte Anpassung, die nicht immer den Werten der entsprechenden Leitlinien entspricht, sinnvoll. Relevant ist auch die Erfassung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW). Dazu sollten Überlegungen angestellt werden, ob hier Dosisreduktionen, veränderte Einnahmezeitpunkte oder veränderte Einnahmeintervalle sinnvoll sein können. Weiterhin wird im Rahmen von Deprescribing erfragt, ob Unsicherheiten oder Sorgen bezüglich der jeweiligen Arzneimittel bei Patienten/Angehörigen bestehen. Dabei ist zu beachten, ob die Patienten/Angehörige verstehen, welche Therapieziele mit dem jeweiligen Regime erreicht werden sollen oder können und ob auch die Patienten diese Ziele erreichen möchten.

Arzneimittel identifizieren

Es empfiehlt sich, beim Deprescribing immer schrittweise vorzugehen und möglichst nicht mehr als ein Arzneimittel zur selben Zeit abzusetzen. Dies schließt natürlich Arzneimittel aus, die die Patienten aktuell massiv schädigen würden. Auch im Krankenhaus kann unter den besonderen Bedingungen des besseren Monitorings mehr als ein Medikament zur selben Zeit abgesetzt oder reduziert werden. Nichtsdestotrotz sollte auch in der Klinik, bei mehr als einem Arzneimittel, eine Reihenfolge festgelegt werden. Folgende Priorisierung, bei optimalem Patientennutzen, kann dabei vorgenommen werden (mod. nach [12]):

• unerwünschte Arzneimittelwirkungen
• Non-Adhärenz
• fehlende Indikation
• fehlende Wirkung
• Verschreibungskaskaden
• die Schwere der behandelten Erkrankung
• Risiko für Entzugssymptome

Auch hier sollte ein besonderes Augenmerk den älteren Patienten gelten. Bei dieser Population sind sowohl die Sturzgefahr als auch die anticholinerge Last zu bedenken. Bei den fall risk increasing drugs (FRID) spielen z. B. Antidepressiva, Opioide, langwirksame Benzodiazepine, aber auch Alpha1-Blocker und wiederum eine generelle Polypharmazie eine wichtige Rolle [14]. Bei Symptomen einer kognitiven Verschlechterung oder anderen anticholinergen Nebenwirkungen (ACB) sollte das Arzneimittel mit dem höchsten ACB-Score ausgetauscht werden [15]. Eine weitere gute Orientierung zur Angemessenheit von Arzneimitteln im Alter und Hinweise zu therapeutischen Alternativen bieten die PRISCUS-Liste und die FORTA-Liste [16] [17]. Natürlich sollten auch Interaktionen und ihre Auswirkungen, z. B. das Auftreten von kumulativen Toxizitäten, erfasst sowie mögliche Verschreibungskaskaden identifiziert werden.

Ausschleichstrategien entwickeln

Sind die Arzneimittel identifiziert, die abgesetzt werden sollen, und eine Priorisierung wurde dazu vorgenommen, wird eine Absetzstrategie entwickelt. Viele Arzneistoffe können in der Regel nicht abrupt abgesetzt werden. Dazu gehören z. B. die Protonenpumpeninhibitoren (PPI), Antidepressiva und auch Antidementiva. Dieser Schritt ist in der Praxis häufig der schwierigste. Hilfestellungen bietet eine Reihe von zumeist englischsprachigen Leitlinien, die bereits zu diesem Zweck entwickelt wurden, wie die Anleitungen zum Deprescribing von PPI, Antidiabetika, Antipsychotika, Benzodiazepinen und Antidementiva (deprescribing.org, medstopper.com). Neben diesen Algorithmen können wieder die PRISCUS- und FORTA-Liste als Unterstützung herangezogen werden, aber auch die EU(7)-PIM-Liste, die STOPP-Criteria, insbesondere auch STOPPFrail und STOPPFall sowie die hausärztliche Leitlinie „Multimedikation“ dienen als Entscheidungshilfen [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22]. Neben den genannten Quellen ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zur Entwicklung von Absetzstrategien notwendig. Insbesondere die Kooperation von Ärzten und Pharmazeuten hat sich als notwendig für die Implementierung erfolgreicher Absetzstrategien herausgestellt [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30].

Planung mit Patienten/Angehörigen

Bei der Planung von Deprescribing ist es sinnvoll, einen dezidierten Plan mit einzelnen Schritten zu erstellen. Dabei werden zeitliche Vorgaben festgelegt, zu denen die Arzneimittel abgesetzt oder reduziert werden und bei welchen Symptomen Rücksprache mit einem verantwortlichen Heilberufler gehalten werden muss und welche Maßnahmen unter welchen Umständen zu ergreifen sind. Sinnvoll ist es auch hier, Pharmazeuten einzusetzen. Bei der Formulierung und Erläuterung des Plans muss auf Ängste und Sorgen der Patienten, der Angehörigen und auch der Betreuenden eingegangen werden. Dazu gehört auch, zu kommunizieren, dass Medikamente wieder angesetzt werden können, wenn sie sich als unverzichtbar erweisen. Zusätzlich sind Hinweise und Aufklärung zu Risiken und Nutzen der Absetzstrategie notwendig, um eine konsensuelle Entscheidung herbeizuführen. In diesem Zusammenhang muss auch auf überzogene Therapieerwartungen eingegangen werden. Ein Antidementivum kann keine Demenz heilen, ein Patient mit chronischen Schmerzen wird vermutlich nicht vollständig und dauerhaft von seinen Schmerzen befreit werden können.

Monitoring/Evaluation

Im Deprescribing-Plan ist schriftlich hinterlegt, welche UAW unter Umständen durch das Absetzen auftreten können und welche Maßnahmen zur Überwachung bzw. zur Reduzierung ergriffen werden. Weiterhin wird formuliert, welche Symptome ein Wiederauftreten der Erkrankung bedeuten können. Dazu werden auch Arzneimittel ausgewählt, die dann am besten geeignet sind, wenn eine neue Arzneimitteltherapie notwendig wird. Dies können die bereits angewendeten Medikamente sein, bei geriatrischen Patienten werden häufiger jedoch angemessenere Therapieformen gewählt. Für die Unterstützung der Patienten/Angehörigen/Betreuenden sollte ein Ansprechpartner genannt werden, der bei Rückfragen kontaktiert werden kann. Zudem sollten regelmäßige Kontrollen in der Arztpraxis bzw. Arztbesuche vereinbart werden.

Phytopharmaka im Deprescribing-Prozess

Phytopharmaka spielen bei der Identifikation von Arzneimitteln zum Absetzen als auch bei der Entwicklung von Absetzstrategien eine besondere Rolle. Folgt man Leitlinien aus Großbritannien und den Niederlanden, so sollte bei geriatrischen Patienten auf jegliche Form pflanzlicher Arzneimittel bzw. Botanicals unbedingt verzichtet werden; ähnlich beschreibt es auch die deutsche Leitlinie chronische Herzinsuffizienz [31] [32]. Dabei wird jedoch außer Acht gelassen, dass in vielen Bereichen Phytotherapeutika eine wirksame, aber häufig deutlich nebenwirkungsärmere Alternative für geriatrische Patienten darstellen. So eignen sich Kürbissamen oder Sägepalm-Extrakte als mögliche Alternative zu Alpha1-Blockern, der Ginkgo-Extrakt EGb 761® zeigt positive Einflüsse auf Verhaltensstörungen bei dementen Patienten, Lavendelöl bei Verhaltensauffälligkeiten und Angststörungen. Auch Johanniskrautpräparate, Baldrianwurzelextrakte und Weißdornpräparate sind als sinnvolle Alternativen bei entsprechenden Indikationen in Betracht zu ziehen [32] [33] [34] [35] [36]. Dabei ist aber auch hier auf mögliche Interaktionen zu achten und darauf, dass eine Zunahme an Komplexität des Arzneimittelregimes unbedingt zu vermeiden ist. Es sollte somit nicht zu einem simplen Add-on, sondern zu einem gut durchdachten Austausch kommen. Prinzipiell gilt auch hier, dass nicht jedes Phytopharmakon direkt abgesetzt werden kann, sondern auch hier ein Ausschleichprozess unter Monitoring notwendig sein kann, z. B. bei Johanniskraut- oder auch Baldrian-Präparaten [37].

Zu guter Letzt darf nicht übersehen werden, dass eine Therapie mit Phytotherapeutika meist nicht lebensverlängernd wirkt und damit durchaus sinnvollerweise im Rahmen von Deprescribing abgesetzt werden kann. Dabei sind auch hier immer wieder die Wünsche der Patienten in einem Shared-decision-making-Prozess zu berücksichtigen.

Deprescribing ist somit keine simple Lösung für eine Vielzahl von Problemen im Gesundheitswesen, auch wenn es auf den ersten Blick einfach erscheint.