In meiner ernährungsmedizinischen Praxis stellen sich immer häufiger Patient*innen mit einer Fructosemalabsorption vor. Jetzt stellt man sich zurecht die Frage, woran das liegt. Sind wir alle einfach „intoleranter“ dem Essen gegenüber geworden? Haben wir generell Darmbeschwerden und Fehlbesiedelungen? Werden einfach mehr Patient*innen durch neue Techniken diagnostiziert? Oder liegt es am veränderten Essverhalten?

Es ist sicherlich eine Summe aus allen diesen Punkten.

Frühstückscerealien, Smoothies, Limonaden

Noch vor Jahren gab es für Kinder einen Apfel oder eine Banane, morgens wurden Haferflocken mit Milch gegessen und generell Mineralwasser oder Tee getrunken. Heute bekommen Kinder Frühstückscerealien, die gesüßt sind, reichlich Obst als gesunde Zwischenmahlzeit, zusätzlich Limo oder andere gesüßte Getränke, Smoothies, Obstquetschis oder verarbeitete Produkte, die mit Fructose gesüßt oder bearbeitet wurden. Das überfordert unsere Fructoseaufnahmekapazität im Darm. Auch bei den Erwachsenen sieht es nicht anders aus. Viel zu viele Fertiggerichte, Süßigkeiten, Softdrinks und viel zu viele einfache Kohlenhydrate.

Oft ist nicht klar, ob eine Fructosemalabsorption hinter den Beschwerden wie Durchfall, Blähungen, Völlegefühl oder anderen Symptomen steckt. Manche Patient*innen essen gefühlt gar nicht so viel Obst am Stück, bei dem man Fruchtzucker vermutet. Oder sie wissen nicht, dass der Darm nur eine gewisse stündliche Aufnahmekapazität hat.

Daher führe ich zunächst eine Anamnese durch und bitte dann meine Patient*innen, ein Ernährungs-Beschwerde-Protokoll über 2 Wochen auszufüllen. Die genaue Diagnostik und Vorgehensweise werden im Folgenden genau erklärt.

Definition: Fructosemalabsorption

Die Fructosemalabsorption ist definiert als begrenzte Aufnahmekapazität von < 25 g Fructose/Stunde mit gleichzeitigem Auftreten von Beschwerden wie Blähungen, Bauchschmerzen und Diarrhö.

Differenzialdiagnostisch ist sie von der genetischen Fructoseintoleranz, einem angeborenen Enzymdefekt, abzugrenzen. Leider wird im Alltagsgebrauch die Malabsorption fälschlicherweise als Intoleranz bezeichnet.

Bei der genetischen Fructoseintoleranz kann die Fructose in der Leber nicht abgebaut werden. Das führt zu schweren Leberfunktionsstörungen und Unterzuckerungen. Symptome treten daher bereits im Säuglingsalter ab dem ersten Kontakt mit Fructose auf. Das bedeutet ein striktes Meiden und eine völlig andere diätetische Betreuung, um einer progredienten Lebererkrankung vorzubeugen - im Gegensatz zur „erworbenen“ Fructosemalabsorption.

Prävalenz

Das Ernährungsverhalten der Bevölkerung hat sich verändert: Von frischer unverarbeiteter Kost hin zu mehr verarbeiteten mit u.a. fructosereichen Lebensmitteln wie Limonaden, Energydrinks und Softdrinks. Dieses veränderte Ernährungsverhalten sowie eine verbesserte Diagnostik haben zu einer gehäuften Diagnosestellung der Fructosemalabsorption in den letzten Jahren geführt.

Es wird vermutet, dass in Deutschland 2 von 3 Kindern und jeder 3. Erwachsene zeitweise von einer Fructosemalabsorption betroffen ist. 

Fructosequellen

Zu den wichtigsten Fructosequellen zählen:

• Saccharose (Haushaltszucker)
• mit Saccharose oder Fructose gesüßte Getränke
• Süßigkeiten sowie daraus hergestellte Speisen
• Früchte, Fruchtsäfte, Trockenfrüchte
• einige Gemüsesorten, z.B. Kohl, Paprika, Möhren, Kürbis
• versteckte Fructose in Fertigprodukten
• Honig
• Fructose-Glucose-Sirup (wird kostengünstig in der Lebensmittelindustrie verwendet)
• Fructose wird zum Feuchthalten von Backwaren verwendet
• mit Fruchtzucker oder "natürlicher Fruchtsüße" gesüßte Lebensmittel (Angabe auf der Verpackung)

Zuckerarten, Zuckeralkohole, Süßungsmittel

Es werden folgende Zuckerarten unterschieden:

• Monosaccharide = Einfachzucker: Dazu gehören Fructose = Fruchtzucker, Glucose = Traubenzucker, Galactose = Schleimzucker.
• Disaccharide = Zweifachzucker: Dazu zählen Laktose = Glucose + Galactose (1:1), Saccharose (Haushaltszucker) = Fructose + Glucose (1:1).
• Oligosacharide = Mehrfachzucker aus 3-9 Einfachzuckermolekühlen (Raffinose, Stachyose, Verbascose).
• Polysaccharide = Vielfachzucker wie Stärke.

Zuckeralkohole (Polyole) werden aus natürlichen Stoffen gewonnen und sind chemisch verändert. Sie enthalten weniger Zucker als Haushaltszucker, sind jedoch nicht kalorienfrei. Darunter fallen z.B. Xylit, Sorbit, Isomalt, Mannit, Maltit, Lactit, Erythrit, Polyglycitolsirup. Diese besitzen alle eine E- Nummer.

Süßungsmittel sind Zuckerersatzstoffe wie: Acesulfam, Aspertam, Cyclamat, Saccarin, Sucralose, Thaumatin. Diese besitzen eine höhere Süßkraft als Haushaltszucker und sind nahezu kalorienfrei, da sie nicht verstoffwechselt werden.

Pathophysiologie der Fructosemalabsorption

Im Unterschied zu anderen Einfachzuckern ist die Fructoseaufnahme im Darm auch bei Gesunden begrenzt. Die Kapazität liegt bei 35-50 g/Stunde. Bei übermäßigem Verzehr kann dies abführend wirken, was oft auf Lebensmittelverpackungen steht. Das liegt daran, dass die Fructose über spezifische Transporter (GLUT-5) im Darm aufgenommen wird. Diese Transporter bilden den regulierenden Faktor und reichen bei übermäßigem Fructoseverzehr nicht aus.

Die Fructoseaufnahme ist abhängig von der Lebensmittel- und Speisenzusammensetzung sowie der Verweildauer im Darm. Allerdings steigt die Bildung der GLUT-5-Transporter mit höherem Angebot an Fructose und mit Nahrungskarenz verringert sie sich. Deshalb kann ein dauerhaftes „Weglassen“ die Fructoseverträglichkeit weiter verschlechtern!

Die gleichzeitige Anwesenheit von Glucose verbessert die Aufnahme, wohingegen Sorbit die Aufnahme verschlechtert. So kann ein zuckerfreier Kaugummi oder sorbithaltiges Steinobst zu mehr Beschwerden führen. Andererseits wird Obst, bei dem ein günstiges Fructose-Glucose-Verhältnis besteht, besser vertragen.

Symptome der Fructosemalabsorption

Wird Fructose nur unzureichend aufgenommen, gelangt der Fruchtzucker in den Dickdarm, wird von den dort ansässigen Bakterien zu Gasen wie Kohlenstoffdioxid, Wasserstoff und Methan verstoffwechselt oder zu Fettsäuren wie Milch- und Essigsäure vergärt und verursacht die typischen Beschwerden.

Typische Symptome sind:

• Blähungen,
• Bauchschmerzen besonders im rechten und linken Unterbauch,
• Darmgeräusche,
• Aufstoßen,
• Durchfälle,
• Verstopfung.

Die Symptome können bereits 1-2 Stunden nach dem Verzehr von Fruchtsäften auftreten oder erst nach 6-24 Stunden, wenn zu viel Fructose in einer festen Mahlzeit verzehrt wurde.

Diagnostik

Zur Diagnostik der Fructosemalabsorption wird der H2-Atem-Test verwendet. Hierbei werden 25 g Fructose in 250 ml Wasser aufgelöst. Die Dickdarmbakterien verstoffwechseln den Fruchtzucker zu H2 (Wasserstoff), der dann im Atem-Test ermittelt werden kann.

Als pathologisch wird ein Anstieg über 20 ppm vom zuvor gemessenen Nüchternwert definiert. Dieser Test wird beim Gastro-Enterologen durchgeführt und gibt zuverlässig Klarheit.

Begleitend sollte jedoch über 14 Tage ein Tages-Ernährungs- und Symptomprotokoll geführt werden.

Ernährungstherapie bei Fructosemalabsorption

Ist die Diagnsoe einer Fructosemalabsorption gestellt, müssen die Ernährungsgewohnheiten angepasst werden.

Die nun folgende Ernährungsveränderung besteht in einer zeitlich begrenzten, moderaten Reduktion von Fructose und Zuckeralkoholen. Anschließend erfolgt das Austesten der eigenen, tolerierbaren Fructosemenge und der Übergang in die Dauerernährung.

Zunächst wird durch die Änderung der Ernährungsgewohnheiten die Aufnahmekapazität unterschritten, wodurch die Beschwerden vergehen. Danach wird die Fructosemenge wieder erhöht, wodurch sich die Anzahl der GLUT-5-Transporter wieder vermehren können.

Das 3 Phasen-Konzept

Phase 1: Karenzphase

Ziel der Karenzphase ist das Abklingen der Symptome und Beschwerden. In dieser maximal 2-wöchigen Phase ist eine fructosearme, aber nicht fructosefreie Ernährung angezeigt. Auf keinen Fall sollte die Karenzphase ausgedehnt werden, da eine anhaltende Fructosekarenz mit fehlender Stimulation die Bildung der GLUT-5-Transporter reduzieren würde. Als Orientierung für eine Ernährung in dieser Zeit kann die leichte Vollkost herangezogen werden.

Folgende Lebensmittel sind in der Karenzphase tabu: Zucker, Süßigkeiten, Honig, Sirup (Fructose-Glucose- oder Glucose-Fructose-Sirup), Dicksäfte, Säfte, Smoothies, Obst, Obstprodukte und Trockenfrüchte, große Portionen Gemüse, das viel Fructose enthält, Limonaden sowie Zuckeralkohole. Außerdem wird auf schwer verdauliche Gemüsesorten mit Mehrfachzucker wie Lauch, Kohl und Hülsenfrüchte verzichtet. Gleichzeitig kann die Fructoseabsorption durch Zufuhr von Glucose sowie protein- und fettreiche Lebensmitteln verbessert werden, da diese die Verweildauer im Darm verlängern.

• Verbessern sich in dieser Zeit die Beschwerden nicht, sollte das Ernährungsprotokoll überprüft und die in dieser Zeit gegessenen Speisen erneut betrachtet werden.
• Aus diesem Grund ist es sehr wichtig, eine Ernährungsaustestung/Lebensmittelkarenz durch eine Ernährungsfachkraft durchführen bzw. begleiten zu lassen und sich nicht auf „Ernährungs-Coaches“ aus dem Internet zu verlassen.

Phase 2: Testphase

Die Testphase erstreckt sich bis zu 6 Wochen. Hier kommt es zur Erweiterung der Lebensmittelauswahl und Lockerung der Diätvorgaben. Verschiedene Obstsorten werden eingeführt und die individuelle Fructoseverträglichkeit ermittelt.

Insbesondere sollte die Kombination von Fructose mit einer gleichzeitig gemäßigten eiweiß- und/ oder fetthaltigen Ernährung für den neuen Speiseplan in dieser Phase mehr beachtet werden. Durch die neu angepassten Ernährungsgewohnheiten (Obst zum Beispiel bei einer Mahlzeit wie Pfannkuchen mit Apfelmus) kann die Obstauswahl schnell wieder gesteigert werden.

Tipp: Hilfreich können sogar laktosefreie Milchprodukte sein, da der enthaltenen Milchzucker bereits in Schleimzucker und Traubenzucker aufgespalten wurde und somit die Fructose dadurch besser aufgenommen werden kann.

Die DGE-Empfehlung der 5 Portionen Obst und Gemüse am Tag sind auch hier gültig: Es sollten pro Tag 3 Portionen aus Gemüse gegessen werden. Obst kann über den Tag verteilt in kleinen Portionen oder zu den Hauptmahlzeiten verzehrt werden.

Am Anfang empfehle ich eher fructosearme Obstsorten wie Beeren oder Citrusfrüchte. Auch Ballaststoffe dürfen nun schrittweise wieder eingeführt bzw. die Menge erhöht werden (empfohlen werden 30 g pro Tag). Lösliche Ballaststoffe wie Pektine, Schleimstoffe und Beta-Glucan (wie in Roggen oder Haferflocken) verursachen weniger Beschwerden als unlösliche Ballaststoffe wie Zellulose.

Weiterhin soll auf Zuckerersatzstoffe (Sorbit usw.) verzichtet bzw. mit der langsamen Austestung begonnen werden. Auch bei Gesunden können Zuckeraustauschstoffe zu Beschwerden führen.

Die Testphase geht nun in die Dauerernährung über.

Phase 3: Stabilisierungsphase

In der Stabilisierungsphase soll eine nährstoffdeckende Dauerernährung gefunden werden. Jetzt weiß die Patientin bzw. der Patient, welche Fructosemenge nüchtern oder gebunden in einer Mahlzeit vertragen wird.

Die Ernährung sollte nun einer Vollkost entsprechen und bei der Lebensmittelauswahl und Mahlzeitenplanung weiterhin mehr Gemüse als Obst verzehrt werden. Der Konsum von Fructosesirup, Süßgetränken und Zuckeralkoholen ist für eine nährstoffdenkende Vollwerternährung nicht nötig und sollte weiterhin vermieden werden. Auch über eine Verwendung von Zuckeraustauschstoffen (z.B. Sorbit, Mannit, Xylit) sollte man sich Gedanken machen. Lebensmittel, die schwer verdaulich sind, wie Lauch und Hülsenfrüchte, dürfen sich in der Dauerernährung wiederfinden, da z.B. Hülsenfrüchte eine sehr gute pflanzliche Eiweißquelle darstellen.

Die Ernährungsempfehlungen für Patienten*innen mit einer Fructosemalabsorption sind individuell. Sie richten sich immer nach den Gewohnheiten und der Mahlzeitenanzahl der Patienten*innen. Um eine angepasste Dauerernährung zu finden können die zuvor ausgefüllten Ernährungsprotokolle herangezogen werden.

Fazit

Eine Fructosemalabsorption ist durch eine zeitweise Änderung der Ernährungsgewohnheiten gut behandelbar. Das dauerhafte Meiden von fructosehaltigen Lebensmitteln wie Obst und Gemüse ist kontraproduktiv und kann langfristig zu einem Nährstoffdefizit führen.